付可登 李松华 胡媛媛

[摘要] 目的 研究重復经颅磁刺激（rTMS）对抑郁症患者贝克自杀意念量表（SSI）评分的影响及治疗效果。 方法 选取2018年9月～2019年6月浙江省宁波市精神病院收治的112例抑郁症患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组、试验组，每组56例。对照组采用草酸艾司西酞普兰治疗，试验组在此基础上联合rTMS治疗。比较两组治疗效果、汉密尔顿抑郁量表-17项（HAMD-17）评分、SSI评分及血清髓鞘碱性蛋白（MBP）、脑源性神经营养因子（BDNF）水平。 结果 试验组治疗总有效率高于对照组（P < 0.05）。治疗前，两组HAMD-17、SSI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后两组HAMD-17、SSI评分低于治疗前，且试验组均低于对照组（均P < 0.05）。两组治疗前血清MBP、BDNF水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后两组血清MBP水平低于治疗前，且试验组低于对照组（P < 0.05）;BDNF水平高于治疗前，且试验组高于对照组（P < 0.05）。 结论 对抑郁症患者实施rTMS治疗效果显著，可明显缓解患者抑郁状况，大大减少自杀意念，并有效调节血清MBP、BDNF水平。

[关键词] 重复经颅磁刺激;抑郁症;自杀意念;髓鞘碱性蛋白;脑源性神经营养因子

[中图分类号] R479.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（a）-0097-04

[Abstract] Objective To study the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation （rTMS） on the score of Baker scale for suicidal ideation （SSI） in patients with depression and its therapeutic effect. Methods From September 2018 to June 2019， 112 cases with depressive patients who admitted to Ningbo Mental Hospital were selected as research subjects. They were divided into the control group and the experimental group according to the random number table method， with 56 cases in each group. The control group was treated with Escitalopram Oxalate， while the experimental group was treated with rTMS on the basis of the control group. The total effective rate， Hamilton depression scale-17 （HAMD-17） score， SSI score， the level of myelin basic protein （MBP） and brain-derived neurotrophic factor （BDNF） of the two groups were compared. Results The total effective rate of the experimental group was higher than that of the control group （P < 0.05）. Before treatment， there were no significant difference in HAMD-17 and SSI scores between the two groups （P > 0.05）. The HAMD-17 and SSI scores of the two groups after treatment were lower than those before treatment， and the experimental group was lower than the control group （all P < 0.05）. There were no significant differences in serum MBP and BDNF levels between the two groups before treatment （P > 0.05）. The serum MBP levels of the two groups after treatment were lower than those before treatment， and the experimental group was lower than the control group （P < 0.05）. The levels of BDNF were higher than those before treatment， and the experimental group was higher than the control group （P < 0.05）. Conclusion The effect of rTMS on depressive patients is significant， which can significantly alleviate depression， greatly reduce suicidal ideation， and effectively regulate the level of MBP and BDNF in serum.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Depression; Suicide ideation; Myelin basic protein; Brain-derived neurotrophic factor

抑郁症是当今社会发病率较高的一种精神心理疾病，极大地损害患者生理、心理健康，亦是导致自杀行为发生的常见原因。调查研究显示[1]，抑郁症患者自杀的概率是一般人群的20倍。自杀意念为自杀的游离因子，是自杀行为发生的前期阶段，对于自杀行为具有预测作用[2-3]。故为防止抑郁症患者自杀，需对其自殺意念进行有效抑制。目前，通过服用以艾司西酞普兰为代表的抗抑郁药可起到缓解抑郁症状的作用，但对患者自杀意念的改善效果有限[4]。近年来，重复经颅磁刺激（rTMS）这一神经电生理技术被逐渐引入到抑郁症的治疗中，且因其具有操作简便、安全、无侵袭性等优势而受到临床推崇。研究显示[5-6]，在服用抗抑郁药的基础上联合rTMS治疗可增强抗抑郁治疗效果。但目前关于rTMS对抑郁症自杀意念影响的研究报道较少。基于此，本研究探讨rTMS治疗抑郁症的效果及其对贝克自杀意念量表（SSI）[7]评分的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月～2019年6月浙江省宁波市精神病院诊治的112例抑郁症患者，疾病诊断参照《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》相关标准[8]。纳入标准：①符合上述有关抑郁症的诊断标准，且治疗前汉密尔顿抑郁量表-17项（HAMD-17）[9]得分≥17分;②年龄≥18岁;③患者自愿配合调研，并在知情同意书上签字。排除标准：①躯体疾病、精神活性物质等原因所致抑郁者;②颅内存在金属物，安装有心脏起搏器或支架者;③有脑部手术史者;④合并其他精神心理疾病者;⑤视听障碍者;⑥已出现自杀行为者;⑦入组前4周内进行过任何治疗者。

按照随机数字表法将其分为对照组、试验组，每组56例。对照组男32例，女24例;年龄23～64岁，平均（43.60±8.49）岁;病程4～32个月，平均（18.83±5.71）个月。试验组男31例，女25例;年龄25～64岁，平均（44.39±9.11）岁;病程6～32个月，平均（19.25±6.03）个月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均服用草酸艾司西酞普兰（山东京卫制药有限公司，生产批号：201809204，批准文号：国药准字H20103327）治疗，20 mg/次，每日早晨服用1次。试验组在此基础上进行rTMS治疗，使用英国Magstim生产的YRD CCR-1型经颅磁刺激仪，配置Butterny“8”字型线圈。以10 Hz频率进行刺激，线圈置于左侧前叶背外侧（DLPFC）并与颅骨平行，强度为80%运动阈值，80个刺激串，30次/串，每串刺激间歇15 s，5次/周。对照组给予假性rTMS治疗，即不提供有效磁场，其他同试验组。两组均连续治疗4周。

1.3 观察指标

于治疗前、治疗4周后对两组以下指标进行比较：①抑郁状况：采用HAMD-17[8]进行评定。HAMD-17评分达到17分时表示存在抑郁状况，且得分愈高，抑郁程度愈重。②自杀意念强度：应用SSI[6]进行量化评定。SSI包含19个条目，每个条目均按照0～2分的3级评分法进行评分，总分38分。得分愈高，自杀意念愈强。③髓鞘碱性蛋白（MBP）、脑源性神经营养因子（BDNF）检测：于治疗前、治疗4周后抽取两组空腹肘静脉血5 mL，分离出血清后置于 -20℃冰箱内备用。采用酶联免疫吸附试验进行检测，MBP检测试剂盒购自上海信裕生物科技有限公司（货号：xyA539Hu），BDNF检测试剂盒购自同一公司（货号：xy-BDNF-Hu）。

1.4 疗效判定标准

治疗4周后，根据HAMD-17评分变化对两组治疗效果进行判定。痊愈：HAMD-17评分较治疗前减少在75%及以上;显著进步：HAMD-17评分较治疗前减少在50%及以上但不足75%;进步：HAMD-17评分较治疗前减少在25%及以上但不足50%;无效：HAMD-17评分较治疗前减少在25%以下。总有效=痊愈+显著进步+进步。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

试验组治疗总有效率高于对照组（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后HAMD-17、SSI评分比较

治疗前，两组HAMD-17、SSI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后两组HAMD-17、SSI评分低于治疗前，且试验组低于对照组（均P < 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后血清MBP、BDNF水平比较

两组治疗前血清MBP、BDNF水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;治疗后两组血清MBP水平低于治疗前，且试验组低于对照组（P < 0.05）;BDNF水平高于治疗前，且试验组高于对照组（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

抑郁症为精神科常见病，除导致患者出现心境低落、意志活动降低、思维迟缓及躯体症状外，还可大大增加自杀风险。调查研究显示[11]，我国每年自杀人群中有50%～70%患有抑郁症。另有研究显示[12-13]，自杀意念是预测自杀行为的敏感指标，其强度愈高，患者自杀风险性愈大。因此，对于抑郁症患者，除通过抗抑郁治疗控制其症状外，还需降低自杀意念强度，以最大程度预防自杀发生。目前，临床多采用5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）对抑郁症进行治疗，其中草酸艾司西酞普兰是较常应用的一种，其可结合5-羟色胺转运蛋白的两个结合位点，不仅可增加中枢神经系统5-羟色胺的释放量，还能提高5-羟色胺的再摄取率，使突触间隙5-羟色胺浓度升高，从而发挥抗抑郁效应[14-18]。但单用药物在调控病情及自杀意念方面的效果并不理想。

近年来，rTMS这一由经颅磁刺激技术改良而来的非药物治疗新技术被应用于抑郁症治疗中。陈泳康等[19]研究认为，应用rTMS对患者DLPFC进行高频刺激，可增加局部脑血流灌注，加快脑细胞代谢，提高前额叶皮质兴奋性，从而有效改善抑郁症状。另外，rTMS还可刺激纹状体释放多巴胺，并致突触后膜上5-羟色胺lA受体敏感度下降，从而有效调控抑制情绪。本研究对rTMS治疗抑郁症的效果进行观察，结果显示，试验组治疗总有效率高于对照组;治疗后两组HAMD-17评分均降低，且试验组HAMD-17评分低于对照组。佐证应用rTMS可取得良好的效果，使患者抑郁癥状得到有效控制。治疗后两组SSI评分均降低，且试验组SSI评分低于对照组。分析其原因可能是rTMS可增强膝下扣带回与DLPFC的功能连接，改善患者认知、执行功能及其他心理功能障碍，从而有利于缓解自杀意念[19]。

MBP可对髓鞘结构稳定起到维持作用，当脑神经受到损害时，血脑屏障功能出现异常，MBP会释放入血液中，导致其含量升高[20]。BDNF可维持神经元生存、防止神经元损伤，且在神经元受损后再生中发挥着关键作用[21]。有研究显示[22-23]，MBP、BDNF水平异常可致患者抑郁情绪出现或加重。本研究结果显示，治疗后两组血清MBP、BDNF水平均有改善，且试验组血清MBP、BDNF水平改善情况优于对照组。提示调控血清MBP、BDNF水平亦可能是rTMS治疗抑郁症的途径之一。

综上所述，抑郁症患者应用rTMS治疗，可明显改善患者抑郁状况及自杀意念，并能有效调控血清MBP、BDNF水平。但本研究存在一定不足，如选取样本量仍较少、未做远期随访研究等，故后续有必要扩大样本规模、延长调研时间来对本研究结果做进一步验证。

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（收稿日期：2019-11-21  本文编辑：刘明玉）