杨小燕

(山西省中医院,山西 太原030012)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是临床常见的心血管病,其主要病因为脂质代谢异常引起的动脉粥样硬化斑块导致管腔狭窄、血流阻塞,患者常伴心绞痛症状[1]。冠心病发病机制复杂,死亡风险较高,需及时采取干预措施控制病情进展。目前,临床尚无治疗冠心病的特效药物,多采取抗血小板聚集、降血脂、稳定斑块等对症治疗,但治愈率不高,心血管不良事件的发生风险难以降至理想范围[2]。随着中医药在心血管病治疗中逐渐显示的独特优势,中西医结合治疗冠心病成为临床研究的热点。本研究在西药治疗的基础上选择瓜蒌薤白桂枝汤辨证论治痰瘀互结型老年冠心病,获得了良好的预后,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2018年6月至2019年6月山西省中医院收治的80例病历资料完整的老年冠心病患者,按照随机对照原则分为对照组和观察组,每组40例。对照组男24例,女16例;年龄60～86岁,平均(70.18±4.55)岁;病程1～5年,平均(1.77±0.48)年。观察组男25例,女15例;年龄60～86岁,平均(70.11±4.64)岁;病程1～5年,平均(1.75±0.52)年。两组患者性别、年龄等基线资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 符合《心血管内科疾病诊疗指南(第3版)》中稳定型冠心病心绞痛诊断标准[3],经心电图检查确诊;证属痰瘀互结,心胸憋闷,心痛时作,畏寒肢冷,舌质紫暗,舌苔厚腻,脉涩;入选前4周内未接受过其他药物方案治疗;符合瓜蒌薤白桂枝汤证治。

1.3 排除标准 合并其他可影响本研究相关指标的急慢性疾病者;对中药过敏者;依从性差,无法遵医嘱按时按量用药者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予西药治疗。酒石酸美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司,国药准字H32025391)口服,每次25～50 mg,每日2次;单硝酸异山梨酯片(鲁南贝特制药有限公司,国药准字H10940039)口服,每次20 mg,每日2次;阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,国药准字H20051408)口服,每次20 mg,每日1次。15 d为1个疗程,治疗2个疗程。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上联合瓜蒌薤白桂枝汤。组成：瓜蒌20 g,薤白12 g,厚朴10 g,枳实10 g,桂枝6 g。随症加减：痰浊重者,加半夏、茯苓、陈皮各5 g;心血瘀阻者,加当归、赤芍、川芎、丹参各5 g;寒凝重者,加干姜3片,炮附片5 g;气虚甚者,加黄芪、人参、白术、茯苓各5 g;阴虚甚者,加麦冬、生地黄、沙参各5 g;阳虚甚者,加炮附片、红参各5 g。水煎服,每日1剂,早晚分服。15 d为1个疗程,治疗2个疗程。

两组患者治疗期间均需遵医嘱服用药物,控制饮食,适当运动,禁用医嘱以外的药物。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①西雅图心绞痛量表(SAQ)评分：SAQ评分包括躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作情况、治疗满意程度和疾病认知程度5个维度共19个条目,评分越高表示该项质量越好[4]。②脂代谢指标：测定三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平变化情况。③用药期间不良反应及心血管不良事件发生情况。

3.2 疗效评定标准 显效：胸闷、胸痛等症状、体征完全或基本消失,心电图恢复正常;有效：胸闷、胸痛等症状、体征明显改善,心电图明显改善;无效：症状、体征和心电图未见明显改善或加重[5]。总有效＝显效＋有效。

3.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量数据以均数±标准差(±s)表示,计数数据以例(%)表示,比较采取t检验或χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)SAQ评分、脂代谢指标比较 治疗后,两组患者SAQ评分、HDL-C水平均高于治疗前(P＜0.05),TG、TC、LDL-C水平均低于治疗前(P＜0.05);观察组SAQ评分、HDL-C水平高于对照组(P＜0.05),TG、TC、LDL-C水平均低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组痰瘀互结型老年冠心病患者治疗前后西雅图心绞痛量表评分及脂代谢指标比较(±s)

表1 两组痰瘀互结型老年冠心病患者治疗前后西雅图心绞痛量表评分及脂代谢指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 SAQ评分(分) TG(mmol/L) TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)观察组 40 治疗前 52.38±5.65 5.20±0.82 5.50±0.77 1.61±0.34 3.89±0.88治疗后 67.22±4.95△▲ 1.56±0.31△▲ 3.22±0.47△▲ 2.77±0.43△▲ 3.18±0.68△▲对照组 40 治疗前 52.41±5.33 5.21±0.79 5.48±0.75 1.60±0.38 3.90±0.85治疗后 60.13±4.71△ 2.48±0.45△ 3.91±0.53△ 2.30±0.41△ 3.44±0.71△

(2)临床疗效比较 观察组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组痰瘀互结型老年冠心病患者临床疗效比较[例(%)]

(3)不良反应发生情况比较 两组患者发生数例轻度不良反应,对症处理后消失。两组患者不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组痰瘀互结型老年冠心病患者不良反应发生情况比较[例(%)]

(4)心血管不良事件发生情况比较 观察组心血管不良事件总发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组痰瘀互结型老年冠心病患者心血管不良事件发生情况比较[例(%)]

4 讨论

随着国内医疗技术水平的提高,冠心病的临床治疗方式不断增多,但老年冠心病患者手术耐受性、麻醉风险、术后并发症等问题限制了诸多治疗手段的开展。因此,临床仍主要选择药物治疗老年冠心病,一般根据患者的病情特征、体质状况等选择β受体阻滞剂、硝酸酯类药物等组成联合方案治疗。但该病治疗周期较长,常规治疗效果难以令人满意,药物所致的不良反应也无法避免,导致患者依从性低,整体预后较差。随着中医药在冠心病治疗中显示出的标本兼治和成本较低的优势,中西医结合治疗提升老年冠心病的治疗预后备受临床医师的关注。

冠心病应属中医“胸痹”“心痛”等范畴。《素问·痹论》记载：“心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘。”目前,中医对冠心病的病机研究以明清医家的“痰瘀同患”“标实本虚”学说为主流,痰瘀互结也是冠心病的主要证候类型,临床以气滞、血瘀为主要表现[6-7]。喻正科认为,胸痹者胸中阳气不足、积聚阴寒,久致气血津液升降、运化失调,从而凝聚成痰,以致心阳痹阻、络脉不通,临床辨治应从痰瘀角度予以行气、活血、降浊、祛瘀[8]。瓜蒌薤白桂枝汤由《金匮要略》瓜蒌薤白汤增加温阳行气药而来,方中瓜蒌、薤白为君药,前者清热涤痰、宽胸散结,后者通阳散结、行气导滞;枳实、厚朴为臣药,枳实破气消积、化痰散痞,厚朴燥湿消痰、下气除满;桂枝为佐药,温通经脉、平冲降逆。诸药配伍,共奏通阳散结、祛痰下气之功效。现代药理学研究认为,瓜蒌能明显改善心绞痛发作次数和胸闷、心悸等症状,降低全血黏度、血浆黏度,改善血液流变学[9];薤白能增强血小板腺苷酸环化酶活性,增加环磷酸腺苷(c AMP)内源水平,还可以抑制血小板合成血栓素(TXA2),抑制血小板聚集,有较好的防治血栓性血管疾病的功效[10];厚朴、枳实、桂枝等有较好的抗菌抑菌效果[11-13]。本研究结果显示,观察组治疗总有效率、SAQ评分均较对照组明显升高,可见瓜蒌薤白桂枝汤联合西药治疗痰瘀互结型老年冠心病有良好疗效,可通过振胸阳、除痰浊、消阴寒、畅气机有效改善患者的症状体征,控制冠心病病情。现代医学研究显示,高脂血症是痰浊的生化物质基础,冠心病患者血液流速缓慢,兼有血液瘀滞、组织缺血缺氧的状态,容易引起细胞膜脂质代谢紊乱,造成脂质堆积,即“痰浊致瘀”[14]。本研究中观察组HDL-C水平较对照组明显升高,TG、TC、LDL-C水平均较对照组明显下降,用药期间心血管不良事件总发生率较对照组明显降低,表明瓜蒌薤白桂枝汤能够有效改善冠心病患者血脂代谢状态,从而降低心血管不良事件的发生风险。

综上所述,瓜蒌薤白桂枝汤联合西药治疗痰瘀互结型老年冠心病疗效显著,能够明显改善患者脂代谢,降低心血管不良事件发生风险,值得临床推荐。