韩松 李红卫 俞鹏飞

摘要：目的  分析經椎旁肌间隙入路减压融合术（TLIF）联合消髓化核汤治疗腰椎退行性疾病效果及预后。方法  选取我院2017年8月～2019年8月收治的需行单节段腰椎TLIF术的腰椎退行性疾病患者61例，采用随机数字表法分为肌间隙组、传统组、联合组。肌间隙组20例患者行经肌间隙入路TLIF术，传统组22例行传统腰椎后路经椎间孔入路减压植骨融合内固定术（TLIF）治疗，联合组19例患者接受经肌间隙入路TLIF联合消髓化核汤治疗。比较各组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院天数、术前1天、术后1天、术后1、3、6个月VAS评分及ODI指数评分。结果  三组术前VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后1天及术后1个月肌间隙组VAS评分低于传统组（P<0.05）;术后3、6个月联合组VAS评分低于肌间隙组和传统组（P<0.05）;三组术前ODI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3、6个月肌间隙组ODI评分低于传统组（P<0.05）;联合组术后3、6个月随访ODI评分低于肌间隙组和传统组（P<0.05）;肌间隙组和联合组术中出血量、术后引流量少于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）;三组手术时长以及住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  肌间隙组和联合组相较传统组而言，可减少腰椎退行性疾病手术出血量、术后引流量，减轻手术患者早期腰背痛，而联合组在联合使用消髓化核汤后较肌间隙组可以提高术后ODI指数，巩固远期疗效，促进功能恢复。

关键词：肌间隙入路;TLIF;消髓化核汤

Abstract：Objective  To analyze the effect and prognosis of decompressive fusion （TLIF） combined with Xiaosuihuahe Decoction in the treatment of lumbar degenerative diseases.Methods  61 patients with degenerative diseases of the lumbar spine who needed single-segment lumbar TLIF to be treated in our hospital from August 2017 to August 2019 were selected and divided into the intermuscular space group， the traditional group and the combined group by the random number table method. 20 patients in the intermuscular space group underwent TLIF through the intermuscular space approach， 22 patients in the traditional group underwent conventional posterior lumbar intervertebral foramen approach decompression and bone graft fusion and internal fixation （TLIF）， and 19 patients in the combined group received transmuscular interstitial approach TLIF combined with Xiaosuihuahe Decoction. The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage volume， days of hospitalization， 1 day before surgery， 1 day after surgery， 1， 3， and 6 months after surgery were compared between the VAS scores and ODI index scores.Results  There was no statistically significant difference in the VAS scores between the three groups before operation （P>0.05）. The VAS scores of the muscle gap group at 1 day and 1 month after operation were lower than those in the traditional group （P<0.05）;At 3 and 6 months after surgery， the VAS score of the combined group was lower than that of the muscle gap group and the traditional group （P<0.05）; there was no statistically significant difference in the preoperative ODI scores of the three groups （P>0.05）;The ODI score of the muscle gap group was lower than that of the traditional group at 3 and 6 months after operation （P<0.05）; the ODI score of the combined group was lower than that of the muscle gap group and the traditional group at 3 and 6 months after operation （P<0.05）;The intramuscular space group and the combined group had less intraoperative blood loss and postoperative drainage volume than the traditional group，the difference was statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference between the three groups in the length of operation and the length of hospital stay （P>0.05）.Conclusion  Compared with the traditional group， the intermuscular space group and the combined group can reduce the amount of surgical bleeding and postoperative drainage of lumbar degenerative diseases， and reduce the early low back pain of the surgical patients. The intermuscular space group can improve the postoperative ODI index， consolidate the long-term efficacy， and promote functional recovery.

Key words：Muscle clearance approach;TLIF;Xiaosuihuahe Decoction

腰椎退行性疾病，包括腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症以及腰椎滑脱症的手术均以腰部后正中入路为手术首选入路，其优点是解剖结构较为简单，容易掌握，暴露较为彻底，但其缺点也较为明显，如需要广泛剥離椎旁肌肉，出血较多，很多患者出现腰椎术后综合症（FBSS），具体表现为慢性腰骶部疼痛，腰背肌无力等。近年来，经多裂肌与最长肌之间自然间隙的肌间隙入路被越来越广泛的应用于临床，该入路可有效减少医源性椎旁肌肉损伤，有效减少术中出血，降低术后早期的腰痛程度。但是手术后期不管是采用何种手术入路，仍有部分患者出现腰部疼痛，活动受限等术后并发症状，甚至出现FBSS症状。研究显示[1]，消髓化核汤该方剂对于腰椎退行性疾病的保守治疗具有显著疗效，该方也是我院治疗腰椎退行性疾病的主要方剂。基于此，本研究在应用肌间隙入路进行手术的基础上，联合运用消髓化核汤，观察单节段腰椎退行性疾病行肌间隙入路TLIF术后联合应用消髓化核汤后的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  选取南京中医药大学附属苏州市中医医院2017年8月～2019年8月收治的需行单节段腰椎TLIF术的腰椎退行性疾病患者共61例。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署同意书。采用随机数字表法分为肌间隙组、传统组、联合组。肌间隙组男性11例，女性9例;年龄36～74岁，平均年龄（56.51±10.48）岁;腰椎管狭窄症7例，腰椎间盘突出症12例，腰椎滑脱症1例。传统组男性11例，女性11例;年龄39～82岁，平均年龄（57.77±12.44）岁;腰椎管狭窄症12例，腰椎间盘突出症9例，腰椎滑脱症1例。联合组男性7例，女性12例;年龄49～77岁，平均年龄（63.61±9.85）岁;腰椎管狭窄症5例，腰椎间盘突出症10例，腰椎滑脱症4例。三组性别、年龄、疾病类型比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1肌间隙组  患者全身麻醉后取俯卧位，适当抬高腰桥，扩大椎板间隙，便于操作。C臂机透视，确定节段，沿中线做一个长约5 cm纵行皮肤切口，切开皮肤皮下组织。暴露胸腰筋膜。健侧旁开棘突2～3 cm切开胸腰筋膜，切开部分肌膜，分离多裂肌与最长肌间隙。充分暴露关节突关节，直视下置钉。患侧将椎旁肌从棘突一侧剥离，暴露关节突关节及椎板，置入椎弓根螺钉，切除上位椎体的下关节突，显露并切除黄韧带，牵开硬膜囊和神经根，切除椎间盘，探查松解神经根及神经根管，确定神经根无受压，根管狭窄解除后处理椎间隙，置入椎间融合器，两侧均安装连接杆，锁紧尾帽，冲洗后充分止血，患侧置入负压引流管一根。健侧缝合肌间隙表面筋膜，患侧紧密缝合椎旁肌，使其紧密贴合于棘突侧。

1.2.2传统组  手术沿棘突两侧剥离椎旁肌，暴露关节突关节，置钉，同上行患侧TLIF术，冲洗，止血，两侧各置入一根负压引流管，缝合筋膜层及皮下皮肤。术后严格卧床1周，术后两周佩戴腰围后下地站立行走。

1.2.3联合组  手术方式同肌间隙组，术后第1天开始给予口服中药消髓化核汤45 d组方如下：生炙黄芪各 20 g，木防己 10 g，全当归 10 g，川芎10 g，炒白术 10 g，炙地龙 10 g，水蛭 6 g，威灵仙 10 g，木瓜 10 g，白芥子 6 g。500 ml水煎至100 ml 早晚各1剂口服。1.3观察指标  比较三组术前、术后第1天、术后1、3、6个月视觉模拟评分（VAS评分）、手术前后Oswestry功能障碍指数（ODI）评分、患者术中出血、术后引流量及手术时间。VAS评分：0～10分，0表示无痛，10表示最痛;ODI评分：总分0～100分，分数越高表明功能障碍程度越高。

1.4统计学处理  使用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行？字2检验，计量资料采用（x±s）表示，组间比较行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组VAS与ODI评分比较  三组术前VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后1天及术后1月肌间隙组VAS评分低于传统组（P<0.05）;术后3、6个月联合组VAS评分低于肌间隙组和传统组（P<0.05）;三组术前ODI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3、6个月肌间隙组ODI评分低于传统组（P<0.05）;联合组术后3、6个月ODI评分低于肌间隙组和传统组（P<0.05），见表1。

2.2三组围手术期指标比较  肌间隙组和联合组术中出血量、术后引流量少于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）;三组手术时长以及住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3典型案例  患者，男性，54岁，术前检查示L4～5节段右侧巨大椎间盘突出，未合并明显不稳及椎管狭窄，见图1A～图1D，行L4～5TLIF，采用肌间隙入路（图1E，图1F），切口长约5～6 cm，术中出血少，置钉视野良好，术后X线（图1G，图1 H）示内固定在位满意。

3讨论

腰椎退行性疾病是目前脊柱外科常见疾病，针对该类疾病的手术治疗椎间融合术是目前主流方式，其中后路经椎间孔入路减压植骨融合术应用最广泛。但是传统后正中入路由于创伤较大，难免带来术后腰痛等并发症状，因此越来越多的学者采用经多裂肌与最长肌间隙入路来进行手术操作。该入路定位清晰，各节段肌间隙至后正中线距离基本固定[3]，且该间隙内无重要神经血管分布[4，5]，术中钝性分离该间隙不会造成神经血管损伤，从而有效减少术中出血量，更不会导致肌肉失神经支配，造成后期肌萎缩，此点国内学者已经通过MR、肌电图等观察手段给予证实[6，7]。因此，经由此间隙直达目标节段，最大限度减少肌肉损伤，减少出血和术后疼痛，更好的维持术区脊柱稳定性，减少腰椎术后失败综合征的发生。

消髓化核汤以古方防己黄芪汤和补阳还五汤化裁而得，其功效为温阳通络，补益气血。此方以生炙黄芪为君药，取补中益气之功效，前期实验研究中已发现黄芪可促进突出的髓核组织重吸收，改善腰椎间盘突出症的症状[8];木防己、当归、白芥子是为臣药，取其祛风除湿、活血消肿之功效;以水蛭、地龙为佐药，助白芥子散结通络之功;川芎乃“血中之气药”，即助当归活血化瘀，祛瘀生新，又可行气止痛，缓解疼痛;白术，木瓜燥湿健脾，祛湿通络;威灵仙则取其软坚散结消骨鲠之功，促使术后组织炎症水肿及疤痕组织的吸收。以往的临床研究中消髓化核汤被应用于腰椎间盘突出症的保守治疗中，被证实可以促进突出髓核组织的重吸收，同时可以明显缓解症状，改善患者生活质量[9，10]。

本研究中，联合组在使用肌间隙入路进行手术的基础上联合使用消髓化核汤，各项指标是三组中最令人满意的，其原因是即使用了肌间隙入路，有效保护了椎旁肌，又联合运用消髓化核汤，发挥其补益气血，温阳通络的功效。肌间隙入路与消髓化核汤的联合运用，首先在最大程度减少手术损伤，有效减少椎旁组织损伤，因此其术后早期的疼痛低于传统组。联合使用消髓化核汤后发挥其温阳通络作用，起到活血化瘀，利水消肿作用，使患者术后局部瘀血阻滞，肌肉肿胀等问题一并缓解，此点是其他两组不具备的，因此术后3、6个月的VAS评分低于传统组和肌间隙组。联合组由于与肌间隙组采用相同的手术入路，损伤程度最小化，手术出血量和术后引流量均低于传统组，椎旁肌得到了有效保护，术后肌肉萎缩得以避免，康复更快，故早期ODI指数低于传统组。同时使用消髓化核汤发挥补益气血作用，故而气血运行通畅，肢体筋脉得以濡养，有效促进腰背肌恢复强度，再加之术中有效保护，肌肉萎缩较少，对腰背肌功能恢复有双重促进作用，从而使得脊柱稳定性得到了更好的维护，因此术后3、6个月的ODI指数低于肌间隙组和传统组，患者康复效果更好，后期生活质量更高。

综上所述，肌间隙入路联合消髓化核汤治疗腰椎退行性疾病，即有效减少术中出血，减轻术后早期的疼痛症状，又充分缓解术后中远期的功能障碍等并发症状，有效减少了腰椎术后综合征的发生率，中西结合，疗效确切。

参考文献：

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[10]罗小光.消髓化核汤联合按摩整脊手法对腰椎间盘突出症患者疼痛程度及功能障碍的影响[J].光明中医，2019，34（23）：3592-3594.

收稿日期：2020-03-19;修回日期：2020-04-25

编辑/宋伟