姜云云，余锡琴，胡 位，吴晏玲

(中国人民解放军联勤保障部队第904医院医疗保障中心，江苏 无锡214044)

临床路径是医院为减少患者治疗费用，同时保证高质量服务而实施的一种科学的管理方法[1-2]。胫腓骨干骨折为骨科的常见病种，纳入临床路径的标准清晰，临床用药以预防用抗菌药物、抗凝血药、抗骨质疏松药和镇痛药等为主[3]。现通过比较某院临床药师参与胫腓骨干骨折临床路径实施前后药品使用情况、患者住院费用和药品费用等的变化，阐明临床药师在临床路径实施过程中对降低治疗费用、提升治疗效果和促进药品合理应用等方面的重要作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集某院骨科病区2016年、2017年6月至2018年5月出院的第一诊断为胫腓骨干骨折的患者，将2016年的患者设为干预前组，2017年6月至2018年5月的患者设为干预后组。2017年1—5月为临床路径实施动员与开展阶段，数据波动较大，因此本时间段数据不纳入研究。纳入标准：(1)确诊为闭合性胫腓骨干骨折，行胫腓骨干骨折内固定术；(2)年龄>16岁；(3)若患有其他疾病，合并疾病在住院期间无需进行处理，对实施第一诊断临床路径无影响；(4)临床药师参照《胫腓骨干骨折临床路径》实施临床路径。干预前组患者49例，其中男性29例，女性20例；医疗保险34例，自费15例；平均年龄(47.48±8.76)岁。干预后组患者42例，其中男性24例，女性18例；医疗保险27例，自费15例；平均年龄(49.88±8.86)岁。两组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性。

1.2 方法

观察两组患者的住院时间、住院费用、药品费用以及6类药物(预防用抗菌药物、质子泵抑制剂、辅助用药、镇痛药、抗凝血药和抗骨质疏松药)的人均用药品种数、药品使用疗程、用药费用和药品不良反应(adverse drug reaction，ADR)。药品使用评价标准参考《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》《骨科常见疼痛的处理专家建议》《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》和《应激性溃疡防治专家建议(2015版)》；ADR的评价标准参照《药品不良反应报告和监测管理办法》。

1.3 干预方法

干预前组患者治疗过程未进行任何干预。干预后组患者在治疗过程中接受技术和行政的双重干预：技术上，医师、护士根据《胫腓骨干骨折临床路径》列出的标准住院流程对患者进行治疗，临床药师对患者可能用到的预防用抗菌药物、质子泵抑制剂、辅助用药、镇痛药、抗凝血药和抗骨质疏松药等进行用药监管，随时对医嘱进行适宜性审核，发现不合理处方及时与医师沟通，并督促其调整；行政上，医务处对临床路径的执行进行全程监管，并制定一系列奖惩制度确保其顺利实施。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者住院时间、住院费用、药品费用、手术时间、术中出血量及ADR发生情况比较

两组患者住院时间、住院费用、手术时间、术中出血量及ADR发生情况的差异均无统计学(P>0.05)；干预后组患者的药品费用明显低于干预前组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表 1 两组患者住院时间、住院费用、药品费用、手术时间、术中出血量及ADR发生情况比较Tab 1 Comparison of hospital stays, hospital costs, drug costs, duration of operation, intraoperative blood loss and incidences of adverse drug reactions between two groups

2.2 两组患者6类药物的用药合理性比较

干预后组患者质子泵抑制剂、抗骨质疏松药和辅助用药的使用率明显低于干预前组，镇痛药使用率明显高于干预前组，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预后组患者镇痛药的用药品种数明显多于干预前组，辅助用药的用药品种数明显少于干预前组，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预后组患者使用镇痛药的费用明显高于干预前组，使用抗凝血药、辅助用药和抗菌药物的费用明显低于干预前组，差异均有统计学意义(P<0.05)；干预后组患者抗菌药物预防用药疗程明显短于干预前组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者6类药物致ADR发生情况的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。在预防用抗菌药物的品种选择方面，干预前组患者药品选择合理率为32.65%(16/49)，干预后组为95.24%(40/42)，差异有统计学意义(P<0.05)。在抗菌药物的预防性使用中，干预前组、干预后组患者的抗菌药物联合使用率分别为22.45%(11/49)、7.14%(3/42)，联合用药合理率均为0。

表2 两组患者6类药物的用药合理性比较Tab 2 Comparison of medication rationality of 6 categories of drugs between two groups

3 讨论

3.1 质子泵抑制剂

胫腓骨干骨折内固定术导致应激性溃疡的发生率相对较低，大范围预防性使用质子泵抑制剂不仅浪费医药资源，还会增加ADR发生概率[4]。在临床药师的干预下，干预后组患者的质子泵抑制剂预防性使用率明显降低。本研究中，临床药师发现两组患者质子泵抑制剂的预防用药时间普遍偏长，有专家建议，对于择期手术的患者，原则上术前使用1剂，术后用药时间≤24 h。在预防用药时间方面，临床药师还有进一步发挥作用的空间。

3.2 镇痛药

胫腓骨干骨折术后患者的疼痛主要由手术伤口的刺激、炎症刺激和神经末梢刺激等引起[5]。调查发现，干预后组患者的镇痛药使用率高于干预前组，说明医护人员对患者生命质量的关注度有所提高。但也注意到，干预后组患者的用药品种数明显增多，镇痛药费用也大幅上涨，有2例患者发生ADR。经分析，医师开具的镇痛药以非甾体抗炎药和阿片类药物为主，干预后组患者大部分存在镇痛药联合应用现象，有的甚至联合应用2个以上相同作用机制的药物，不仅加重了患者的经济负担，也增加了ADR的发生概率。因术后镇痛多以镇痛泵形式给药，且由麻醉医师在手术室开具处方，而医院手术室临床药师暂时缺位，所以手术室的医嘱审核尚不到位。

3.3 抗凝血药

抗凝血药中，Ⅹa因子抑制剂因治疗窗宽、剂量固定和无需常规血药浓度监测等优势受到临床医师青睐[6]。干预后组和干预前组患者使用的抗凝血药均以利伐沙班为主，干预后组患者抗凝血药费用降低是利伐沙班降价所致。

3.4 抗骨质疏松药

与干预前组比较，干预后组患者抗骨质疏松药的使用率明显降低。这主要是因为该院抗骨质疏松药以骨肽、鹿瓜多肽和骨瓜多肽等促进骨形成药物为主，该类药物价格较高，且容易引起不良反应[7]。为控制药占比、提高用药安全性，经药事委员会讨论，决定对该类药物进行限量管理并列为医院重点监控药品，导致其使用率降低。鉴于药占比考核与安全用药的压力，临床药师建议使用口服剂型，如钙剂或中成药，以预防围术期骨质疏松症。

3.5 辅助用药

辅助用药的不合理使用是治疗费用增加、医疗资源浪费的重要因素，辅助用药的使用情况也在一定程度上体现了医院的管理水平[8]。经过一段时间整改，该院辅助用药使用状况有了明显改善，辅助用药使用率、用药品种数和药品费用大幅降低。

3.6 抗菌药物

抗菌药物专项整治活动已开展多年，预防用抗菌药物的使用日趋合理。临床药师参与临床路径后，预防用抗菌药物的选择更加合理，预防用药时间缩短，药品费用大幅降低。在此期间，该院《抗菌药物目录》也做了调整，把非主流药物更换为《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》中推荐的药物，药品结构更为合理，从源头上对抗菌药物的使用进行把关。

综上所述，临床路径对药物的合理应用有着积极的推动作用，临床药师参与临床路径的实施，不仅可以加强药师与医师、护士等医护人员的合作，更好地为改善患者的健康状况服务，而且可以让临床药师在一线监测药物的治疗效果和不良反应，这些信息的积累又可以作为循证医学证据，在下次修订临床路径时作为可靠依据[9-11]。