摘 要：刘渡舟国医大师详解《伤寒论》瓜蒂散，把握主证，根据病势病位病机，因势利导运用吐法，并详述运用瓜蒂散的经验，煎服方法、注意事项，及历代医家运用瓜蒂散的经验。

关键词：刘渡舟《伤寒论》瓜蒂散经验;主证;病位;治法;煎服方法;注意事项

在汗、吐、下祛邪三法中，汗法，下法常用，但吐法如今临床医家已经很少运用。吐法是通过涌吐，使停留在咽喉、胸膈、胃脘等病位的痰涎、宿食或毒物从口中吐出的一种治法。《素问·至真要大论》曰：“其在高者，引而越之”，这是吐法的理论依据之一。凡是痰涎壅塞在咽喉，或顽痰蓄积在胸膈，或宿食停留在胃脘，或误食毒物尚留在胃中未下等，都可及时运用吐法使病邪涌吐而出。然而吐法毕竟是劫邪外出的一种治法，易损胃气，所以多用于实邪壅塞，病情急剧的病人。

然而，如今医家恐其涌吐法引起患者诸多不适不易接受，又害怕涌吐法毒副作用，有其适应症也很少运用，宁可稳，也不冒风险。痛惜的是，涌吐法的丢弃，也造成了一组有效治疗症候群的缺失。重温《刘度舟伤寒论讲稿》瓜蒂散的临床应用，刘老的谆谆教导，煎服方法之细微，给我们在今后运用瓜蒂散时提供了有力依据，分述如下。

原文1：病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

原文2：病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中;心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

瓜蒂散方：瓜蒂一分，熬黄，赤小豆一分。上二味，各别捣筛，为散已，合治之，去一钱匕 。以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，温顿服之。不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。

瓜蒂散辨证要点：胸满烦躁，欲吐不能，气上冲咽喉不得息，舌苔白腻，脉弦滑，两寸独盛，病在上焦。

瓜蒂散主证：癫，狂，痫痰饮所致者，或痰涎，宿食滞于上腕。为“寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者。”即寸脉微浮，关脉、尺脉都比较沉伏不起，胸中痞硬，硬闷，有气往上冲咽喉，顶住嗓子眼，而使呼吸不得畅。

瓜蒂散的证机：胸中痰邪，胸阳闭塞，气机不利，邪气上越。

瓜蒂散的治疗方法：“病在上者，因而越之;病在表者，汗而发之”，病位在上，因势利导，用涌吐法。实邪经涌吐之后，上焦得通，中焦得畅，往往取效甚捷。

瓜蒂散煎服方法：瓜蒂（炒黄）、赤小豆各等量，瓜蒂和赤小豆分开捣碎，用细箩筛一筛，成为面，二者合在一起，搅拌均匀，取三分，不要多用，就用三分。把香豉用水煮作稀蘼，去渣，用水和药面，趁热服下。如果三分不吐，可加至四分，因为瓜蒂散为涌吐峻剂，易伤正气，得到吐就停止。

瓜蒂散的方解：本方是酸苦涌泄之法。瓜蒂药性特苦，吐胸中实邪。赤小豆微微带点儿酸味，一苦一酸，酸苦作吐。豆豉是清宣药，有轻清宣泄，载药上浮，助瓜蒂涌吐胸中痰邪。一般吃药后吐出多为胃内容物，或吐出茶叶样绿水或黄水，或稠涎粘痰则病愈，也有吐出稠黏的痰液，扯不断的黏液。

刘度舟运用瓜蒂散临床注意事项：1.涌吐法适用身体壮实之人，身体虚弱，亡血、气血虚衰，老年人，心脑血管病人、最好不用。2.因为吐的时候恶心难受，头及周身出汗，所以要避风寒。3.在吐之前最好用宽一点的布带子把肚子勒紧一点儿，腹肌一使劲，就往上吐，这样吐的快。4.吐的时候往往有头晕，所以吐之前闭目以待之，不要睁眼睛。5.如果“吐不止者”，用大葱熬汤，喝下去就止住了。6.如果“不吐者，少少加”。可以探嗓子助吐，或吃一块砂糖，见甜东西就吐。也可以把瓜蒂散加至四分，“得快吐乃止”。

历代医家对伤寒论瓜蒂散运用的认识：《肘后方》“治胸中多痰，头疼不欲食”;《内外伤辩惑论》“饮食过饱、填塞胸中”;《名医类案》治“齁喘”;《伤寒论类方汇编》“风眩头疼，懊恼不眠;水肿黄疸;火气上冲”;《张氏医通》“风痰结于膈上，及湿热头重鼻塞”;《总病论》“胸膈痞闷，痰壅塞碍，脉得浮或滑”;《外台秘要》“治疗急黄，心下坚鞭，渴欲得水吃，气息喘粗，眼黄等症”。费伯雄《医方论》曰“高者因而越之”，经有明训，即吐法也。后人视为畏途，久置不讲，殊不知痰涎在胸膈之间。消之匪易，因其火气上冲之势，加以吐法，使倾筐倒箧而出之，则用力少而成功多，瓜蒂散之类是也。《瘟病条辨》将本方去豆豉加山栀子，亦名瓜蒂散，治太阴瘟病，得之二三日，心烦不安，痰涎壅胜，胸中痞塞欲呕者等，这些方法，对瓜蒂散的运用，又有所发展，可资临床借鉴。

金元四大家张子和，通晓涌吐秘法，用涌吐法除顽固疾病起沉疴，疗效奇异，开吐法之先例，用法最灵活，记载治疗顽痹、肺痿、癫、狂、痫、疟疾、喘满、一切痰涎、头疼、两目暴赤、瘰疬、晕车、晕船、喜怒、健忘、妇人无子、哭不止、赤瞳贯子、砂石淋、心痛、水肿、黄疸、久泻、半侧身麻、腹中有块如瓢、肥气、伏瘕、支饮、瘿瘤等病症，皆以涌吐取效。临床使用必须以适应症，禁忌症，反复权衡，不能草率使用。

《伤寒论》瓜蒂散涌吐之法简、便、廉、效、验，临床应用，有立竿见影之效，用之效如桴鼓。如果谨守病机脉证，严格遵循煎服方法和禁忌症，是一种安全有效的祛邪方法，如遇其证，不妨试用，为治疗顽症、痼疾另开一条蹊径。

参考文献

[1]劉渡舟《伤寒论》讲稿，中医名医名家名师讲稿。版次：2008年1月第一版。人民卫生出版社（中继线010-59780011）lsbn978-7-117-09612-6/r.9613：198-201

作者简介：

胡玉芹（1961-），女，河南郑州人，中医副主任医师，主要从事中医内科临床研究。