倪培凡

摘要：随着全球人口老龄化趋势进一步深化，老龄化开始向高龄化演变，失能、失智群体的长期护理需求也将不断提升。文章立足于我国长期护理保险制度政策背景下，列舉出南通市在长期护理保险构建过程中有关护理与医疗服务衔接、失能人员护理服务预防化以及评判标准各方面存在的现实困境，吸取日本有关经验，最终提出南通应尽快加强医养结合衔接力度、提高失能人员护理服务预防化意识等措施，进而推动南通长期护理保险制度可持续发展进程。

Abstract： With the further deepening of the global population aging trend， aging has begun to evolve towards aging of the aged， and the long-term care needs of disabled and demented groups will continue to increase. Based on the policy background of China's long-term care insurance system， the article lists the practical dilemmas in the connection between nursing and medical services， the prevention of nursing services for disabled persons and the evaluation criteria in the construction of long-term care insurance in Nantong City. Based on experience， it is finally proposed that Nantong should strengthen the integration of medical and nursing care as soon as possible， and increase the awareness of the prevention of nursing services for disabled people， and then promote the sustainable development of Nantong's long-term care insurance system.

关键词：长期护理保险;护理服务预防化;医养结合衔接

Key words： long-term care insurance;prevention of nursing services;integration of medical and nursing care

中图分类号：C913.6                                        文献标识码：A                                  文章编号：1006-4311（2020）19-0253-03

0  引言

据统计预计2050年，60岁以上老人将达到4.83亿，占总人口的34.1%，对于高龄老人而言，失能率至少达到30%以上。从20世纪90年代末开始，我国养老保险体系和医疗保险体系建设逐步完善，但长期护理保险体系的建设始终未受到足够重视。随着19世纪70年代计划生育政策的限制，我国家庭规模呈逐渐缩小态势，传统家庭式养老和护理模式都难以延续下去。江苏省南通市作为首批长期护理保险制度试点城市之一，试点运行中由于现实困境导致发展尚不完善，因此可基于日本长期护理保险中的具体制度经验供南通市加以运用，从而推动该市长期护理保险制度的推广。

近年来，我国多名学者基于试点先行背景下对长期护理保险制度进行多方探讨。戴卫东（2017）对试点城市的筹资主体、保险覆盖对象等具体内容进行剖析，提出需探索属于“中国方案”的长期护理保险[1]。王群、汤未（2018）专门针对在长期护理保险制度运行过程中的具体问题：服务项目清单进行研究，提出具体优化路径，从而促进服务项目清单的规范化、标准化[2]。崔立君、李洋（2018）以多国长期护理保险制度为切入点，系统梳理相关经验，进而总结该制度可持续性发展的政策建议[3]。李运华、刘亚南（2019）采用CLHLS2014经验证据对城镇失能老人子女照料的影响因素进行二元Logistic定量分析，总结缓解我国老人失能化现象的具体对策[4]。

通过文献研究发现，虽然我国诸多学者对长期护理保险制度有所研究，但尚不全面。当前鲜有专门借鉴国外长期护理保险制度设计特点，对某特定试点城市长期护理保险发展问题进行研究借鉴。因此，在剖析南通市长期护理保险运行中的现实困境之后，通过总结日本长期护理保险的经验优势，进而为本国下一步全面推广长期护理保险制度提出政策建议。

1  南通市长期护理保险的现实困境

1.1 制度介绍

南通市由于深度老龄化和劳动力净流出等问题突显，使得当地养老问题尤其是失能老人的长期照护问题更为棘手。鉴于此，南通市率先开展试点工作于2016年1月1日起，在崇川区、港匣区、市经济技术开发区正式推行基本照护保险制度。此外，该市首创的四家保险机构共保模式和居家上门服务也成为其他试点城市学习的典范。

1.1.1 保险对象及保费缴纳

南通市参保对象主要包括医疗保险中原有参保人员，遵循重度失能人员优先享受，中度及以下人员逐步纳入原则。保费缴纳方面，参加城镇职工基本医疗保险的人员，保费缴纳只需从个人医疗账户中自行划转，而参加居民基本医疗保险的人员，保费缴纳需与居民基本医疗保险费用一同交付，企业无需再缴。对于特殊人群（未成年人、贫困人员及社会弱势群体等）符合条件者保费均由政府全额补助，个人无需缴纳[6]。

1.1.2 资金筹集

南通市长期护理保险的融资方式并不独自依附于医疗保险，而是采取个人负担、医疗保险基金划转、财政补贴等多方融资方式。每年缴纳100元，个人和医保统筹基金分别缴纳30元，政府繳纳40元，并且接受来自社会福利公益金与慈善捐款。开创了除传统养老、医疗、工伤、生育、失业五项保险之外不可或缺的“第六险种”形式[7]。总体筹集趋势为逐步加大个人缴费与财政补贴占比，相应减少从医保基金中的拨款比例。

1.1.3 护理服务内容以及护理方案选择

“南通模式”采用基本照护保险方式，照护内容主要包括养老机构、机构定点照护服务和居家上门照护等。在待遇报销方面，该比例不设起付线，符合条件人群除享受规定的基本医疗保险待遇之外，照护基金还可报销费用的60%。为扩大居家照护服务范围，南通市人社局增设租赁和购买失能人员辅助器具服务，并规定对重度失能人员及中度失能人员分别采取日限额20元和17元的补助。在护理方案选择上，采取多种套餐式服务，失能人员可以根据自身需要，相应的进行自主选择套餐内服务内容。

1.2 现实困境

1.2.1 护理与医疗服务衔接不紧密

南通市在长期护理保险制度发展阶段虽努力加强医养结合衔接力度，但养老机构由于护理人员数量不足、专业医疗知识和经费有限等困境，针对老年人群的护理服务仍以日常生活照料为主。现阶段，所存在的护理状况是护工人员年龄较大，年龄多集中于45岁至55岁的城镇退休人员或农村人员，这类人员对于专业医疗知识的掌握大多不够全面，薪酬较低致使青年人对该领域就业积极性不高，因而造成医疗与护理服务契合程度不够的现象依旧存在。

1.2.2 失能人员护理服务的预防化意识薄弱

首先，2016年南通市作为长期护理保险的试点城市之一，开始实施的时间不长，对护理预防的认识多停留于表面。其次，对心理层面的救治力度不够，未对失能人员的身体及心理进行等级划分进而采取分类精准救治，并且国家和地方对于心理层面的救治多处于宣传引导阶段。再次，相应配套设施尚不齐全，对重度失能人员及中度失能人员等特殊人群的救助也多停留于护理服务和医疗服务领域。

1.2.3 评判长期护理保险的等级标准不统一

南通市对于失能人员的认定主要是借鉴国际认证的“Barthel指数评定量表”，但在评分区间上南通市与国际惯例又存在差异，南通市对于评分低于40分的人员视为“重度失能”，评分区间在40-50分的人员被认定为“中度失能”。但按国际标准评分，区间在40-70分的人员才应被评为“中度失能”。之所以出现这种状况，是因为南通市长期护理保险试点时间不长、失能评估机制尚未完善且缺少全国统一的评判标准，加之南通市设置的参保对象目前仅限于市内已参加医疗保险的人员，更不利于长期护理保险等级认定。

2  日本长期护理保险制度的经验介绍

2.1 制度介绍

2.1.1 保险对象及保费缴纳

日本长期护理保险采取强制模式，年满40周岁及以上人群必须全部参保。其中65岁周岁以上人群被称为“第一号被保险人”，40-64周岁人群被称为“第二号被保险人”。如被保险人要享受护理保障，则需通过“申请—访问调查—看护认定审查会两次判定—制定看护计划”五个严格环节。在保费缴纳方面，依据收入情况将“第一号被保险者”再细分为一到五个等级，每个等级在人员比例和保险费用设定上均有所不同。

2.1.2 资金筹集

日本长期护理保险体系的资金筹集来源于税收缴费和保险金，采用现收现付制模式。税收费用的分担是由日本不同级别的行政单位：中央政府、都道府县和市町村实行共同负担方式。在机构护理服务领域，税收缴费比重分别为中央政府20%、都道府县17.5%以及市町村12.5%。在机构护理服务之外，税收缴费比重采取中央政府担负25%、都道府县担负12.5%和市町村担负12.5%的模式。在保险金方面，第一号被保险人负担比例为22%，保险缴费金额从养老金中直接扣除，第二号被保险人负担比例为28%，保险缴费金额与医疗保险基金一同缴纳。

2.1.3 护理服务内容以及护理方案选择

日本长期护理保险制度护理服务内容涵盖面较为广泛，主要由三个部分组成：设施（或机构）服务和居家服务等。在护理方案选择上，日本为满足不同层次人群的护理服务需求，护理机构通过介护福祉士等国家级考试选拔专业护理经理，护理经理根据病患及家属的需要，提供最佳护理服务方案。同时，病患和家属也可对护理经理业务能力进行考量，当服务不满意时可不受时限限制提出更换要求。

2.2 优势借鉴

日本的诸多城市与我国南通市均属于深度老龄化的典型地区，家庭小型化和空巢化现象严重，削弱了家庭护理能力。其次，文化背景与社会结构相似。日本与我国都尊崇儒家文化并多以居家养老观念为主。再次，经济基础雄厚。日本2018年全年经济增长率为0.7%，自2012年以来连续7年实现稳定增长，按照汇率计算，预计截止至2019年年底，GDP总量有望打破5万亿美元。2019年南通市统计核算生产总值达9383.5亿元，同比去年上涨6.2%;人均GDP为12.83万元，超出全省平均水平。由于日本诸多城市与南通市有许多相似之处，因此南通市在发展长期护理保险过程中可借鉴日本在该制度中的经验优势，具体如下：

2.2.1 有效的社区综合护理服务体系建设

日本长期护理保险在改革过程中不断强调要加强社区综合护理服务体系建设。在都道府县的大力支持下，市町村将护理机构与社区医疗机构建立起紧密互助关系，进而有效衔接居家护理与医疗服务的一体化建设。通过二者的高度衔接，不仅增加了各地方社区的护理服务供给，而且在医疗技术的利用上也有所进步。

2.2.2 完善的护理服务预防化措施

日本早在2005年的改革中就提出了“护理服务预防化”理念。强调在实行长期护理保险过程中，一是要注重老年人各种护理服务内容的融资问题，保证其资金的可持续性;二是更加需要兼顾老年人心理和身体方面的健康自立，从而延长其健康状态;三是针对潜在可能转化为被护理人员的老人，需将其设定为“需要支援”的服务层级，对符合该层级的老人予以护理预防，积极引导该层面的老人调整饮食结构、适当增强体育锻炼和加强老年人自立健康意识等。

2.2.3 规范的长期护理保险评判标准

日本长期护理保险的等级判定较为明确且申请流程也更加精细化。日本政府以年龄划分为依据，对符合参保条件的人员，在被审核具备长期护理保险待遇资格后，要求其必须参保。65周岁及以上的“第一号保险人”与40-64周岁的“第二号保险人”，将根据被保险人等级，支付不同数目的金额。当被保险人提出要享有护理服務意愿时，被保险人要向有关部门提出申请，由专业人员对被保险人所要求的护理服务进行等级判定，其中护理服务共有七个具体的判定等级标准，同时又对应着七种不同级别的服务内容和费用。

3  南通市长期护理保险的优化路径

3.1 加强医养结合衔接力度

鉴于南通市专业照护人员不足和现有护理人员在医学知识方面的欠缺，在借鉴日本社区综合护理服务模式基础上，加强医疗服务与护理服务的衔接力度。鼓励增设社区医疗健康服务点，除对老年人进行日常护理之外，增强护理人员的医疗服务知识，对该群体中的失能人员制定具有针对性的医养服务方案。想要最大限度的满足多方需求，就更需制定高质量、广覆盖、长效性、低成本的医养结合方案，并在服务模式、服务主体、服务内容上大胆创新，以此加强医养结合的衔接力度。

3.2 提高失能人员护理服务预防化意识

党的十九大报告中明确提出将“健康中国”作为国家战略任务，该理念也为南通市长期护理保险预防化指明道路，推动长期护理保险从“保失能”向“保健康”理念转变。在资金上，需加强各方筹资机制，从而保障资金可持续发展;在制度上，可借鉴日本介护保险制度中所设立的照护经理一职，探索设立南通市本土的社区照护服务经理，进一步提升照护服务经理的经办能力。同时各社区照护经理需负责本街道该类人群自立健康意识的宣传工作，多组织户外锻炼和普及相关健康知识，可对参保人实行健身打卡，佩戴智能手环等方式监测和预防该类人群的疾病状况。

3.3 进一步细化长期护理保险评判等级与审核

由于南通市运用“Barthel指数评定量表”对中度失能人员的认定标准与国际标准不一致，因此如何合理评估、有效筛选失能人员等级将是经办机构面临的最大挑战。国家要尽快统一各市“Barthel指数评定量表”判定标准，将失能人员等级评定进一步细化。我国在借鉴日本先进的老年人群护理评估体系和护理服务分级的同时，要将该国经验与我国实际情况相结合，建立全国统一规范的失能人员护理服务评估体系。同时，尽快健全第三方等级评定与监督机构，通过资深专家对评定等级、资格审核的各个环节进行监督，进而防止审核过程中不公行为的发生，最终确保参保人可切实享受到基本照护服务险待遇。

参考文献：

[1]戴卫东.长期护理保险的“中国方案”[J].湖南师范大学社会科学学报，2017，46（3）：107-114.

[2]王群，汤未，曹慧媛.我国长期护理保险试点方案服务项目的比较研究[J].卫生经济研究，2018（11）：38-42.

[3]崔立君，李洋，毛静馥，等.人口老龄化背景下多国长期护理保险经验探究与启示[J].中国医院管理，2018，38（9）：78-80.

[4]李运华，刘亚南.城镇失能老人子女照料的影响因素分析——来自CLHLS 2014的经验证据[J].调研世界，2019（1）：30-35.DOL：10.13778/j.CNKI.11-3705/C.2019.01.006.

[5]甘雨粒.日本的长期护理保险[J].保险研究，2001（10）：46-48.

[6][7]杜宇欣.试点先行背景下我国长期护理保险制度面临的困境及对策——以江苏省南通市为例[J].劳动保障世界，2017（14）：29-31.