李亮杰　贾啟龙　刘志飞　谭新华　邹科

【摘要】 目的：分析肝硬化患者普美显（钆塞酸二钠）增强扫描不同时相的胆管显示情况与临床实验室检查指标及临床Child-Pugh分级的相关性和一致性，来拓展影像学在评估术前肝硬化肝癌患者肝功能方面的应用。方法：收集具有临床肝功能Child-Pugh分级的肝硬化患者71例。所有患者均行MRI平扫、注射普美显后行动态增强扫描及20 min肝胆期扫描、60 min排泄期扫描。根据肝胆期和排泄期的胆道评分情况，对71例患者的肝胆管显示情况进行MRI分级，探讨不同时期肝功能MR胆管分级与临床肝功能Child-Pugh分级的一致性及相关性;同时探讨与肝功能分级密切相关的指标血清总胆红素、人血白蛋白、血浆凝血酶原时间对肝胆期胆管显示的影响情况。结果：肝胆期MRI胆管分级与临床Child-Pugh分级一致性较好（K=0.849），也具有高度正相关性（r=0.897）。排泄期MRI胆管分级与临床Child-Pugh分级一致性尚可（K=0.458），相关性为中度正相关（r=0.569）。肝膽期胆管显示情况与血清总胆红素及血浆凝血酶原时间呈中度负相关（r=-0.720、-0.650），与人血白蛋白呈中度正相关（r=0.630）， 排泄期胆管显示情况与血清总胆红素及血浆凝血酶原时间呈中、低度负相关（r=-0.540、-0.430），与人血白蛋白无相关性（r=0.280）。结论：对肝硬化患者进行GD-EOB-DTPA增强扫描CE-MRC通过对各级胆管显示情况的分析可以间接评估患者的肝功能情况，对术前肝硬化肝癌患者是否能够耐受手术和耐受何种程度的手术具有重要的意义。

【关键词】 普美显 CE-MRC 肝硬化 肝功能

[Abstract] Objective： To analyze the correlation and consistency between the clinical laboratory examination indexes and the clinical Child-Pugh grade in the bile duct display of different phases in the enhanced scan of GD-EOB-DTPA in patients with cirrhosis， so as to expand the application of imaging in the evaluation of liver function in patients with preoperative cirrhosis of liver cancer. Method： The total of 71 cases of cirrhosis with Child-Pugh grade of clinical liver function were collected. All patients underwent MRI plain scan， dynamic enhancement scan， 20 min hepatobiliary scan， and 60 min excretory scan after injection of GD-EOB-GTPA. According to the biliary tract score of the evaluation of hepatobiliary stage and excretion stage， the cutoff value of medical reference was obtained， and the hepatobiliary duct display of 71 patients was graded by MRI. The consistency and correlation between MR bile duct grading of liver function and Child-Pugh grading of clinical liver function in different periods were investigated. The effect of serum total bilirubin， serum albumin and plasma prothrombin time on the cholangiopancreatography were also discussed. Result： There was better consistency between the bile duct in hepatobiliary phase MRI and clinical Child-Pugh classification （K=0.849）， the correlation was high positive correlation （r=0.897）. There was good consistency between the grade of bile duct in excretory MRI and clinical Child-Pugh grade （K=0.849）， the correlation was moderate positive （r=0.569）. There was a moderate negative correlation between the display of bile duct and serum total bilirubin and plasma prothrombin time （r=-0.720， -0.650）， a moderate positive correlation with serum albumin （r=0.630）. There was a moderate negative correlation between the display of bile duct and serum total bilirubin and plasma prothrombin time （r=-0.540， 0.430）， but no correlation with serum albumin （r=0.280）. Conclusion： GD-EOB-DTPA enhanced scanning CE-MRC can indirectly evaluate the liver function of patients with liver cirrhosis by analyzing the bile duct display at all levels. It is of great significance for preoperative liver cirrhosis and liver cancer patients to tolerate surgery and to what extent of operation.

[Key words] GD-EOB-GTPA CE-MRC Liver cirrhosis Liver function

First-authors address： Kashgar First Peoples Hospital， Kashgar 844000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.16.006

肝炎后肝硬化造成了与其密切相关的肝癌发病率居高不下，现阶段手术仍然是治疗原发性肝癌最有效的手段[1]。肝脏疾病患者术后围手术期死亡的重要因素之一是肝脏功能不全[2]，所以术前患者的肝脏储备功能情况决定了患者是否能够耐受手术，能够耐受何种程度的手术[3]。普美显作为一种肝脏特异性对比剂，已经广泛用肝脏结节性病变的诊断和鉴别诊断，许多合并肝癌、DN的肝硬化患者都存在不同程度的肝功能障礙[4]。临床在治疗肝占位的同时，对肝功能变化的监测及术前肝功能储备的评估可以提升肿瘤内科治疗的疗效及术后的恢复和预后[5-6]。过去，无法通过有效的影像学检查手段对肝功能进行评价。现在，由于肝脏特异性对比剂普美显具有可以被正常肝细胞选择性吸收并经胆道排泄的特点，有望能够实现影像学从形态学分析向功能学的转变，并对肝功能进行客观的评估，从而为患者治疗方案的制定提供更多的影像学信息[7-9]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016-2020年就诊本院的肝硬化患者71例作为观察对象。女16例，男55例;年龄23～82岁，平均（57.86±12.82）岁。所有患者检查前后3 d内行肝脏功能检查，并根据肝功能实验室相关生化指标（血清总胆红素、人血白蛋白、血浆凝血酶原时间）、有无腹水及肝性脑病等临床表现，进行临床Child-Pugh功能分级（A、B、C三个级别），其中A级30例，B级25例，C级17例。（1）纳入标准：①肝硬化伴有甲胎蛋白（AFP）进行性升高，而其他影像学检查（超声、增强CT或Gd+2-DTPA增强MRI）阴性患者;②超声、增强CT或Gd+2-DTPA增强MRI的不典型肝细胞癌，尤其小肝癌患者;③肝结节癌前病变（HGDN）、肝细胞癌患者，均经过手术病理证实。（2）排除标准：①患者检查前后功能实验室相关生化指标、腹水及肝性脑病有无等资料不完整;②因胆囊及肝叶切除，影响胆管评分。所有患者均知情同意并签署知情同意书，该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 所有的患者均进行普美显增强MRI检查，患者检查均空腹8 h以上并进行呼吸训练，嘱患者仰卧，采用SiemensArea 1.5T磁共振仪，六通道体部相控阵线圈为接受线圈，采用呼吸门控技术，依次对患者进行肝脏常规MRI平扫、普美显增强MRI扫描。常规平扫包括轴位T1加权像（MDIXON），轴位T2加权像（T2WI）、冠状位T2加权压脂像。普美显增强MRI扫描注射对比剂前先行横断面T1vibe-FS扫描，之后注射普美显，剂量按体重计算（0.025 mmol/kg），注射速率2 mL/s，随后生理盐水冲洗导管，剂量20 mL，注射速率2 mL/s。并于对比剂注射后15 s，30 s，50 s，3 min，20 min和60 min进行扫描动脉早期，动脉晚期，门静脉期，延迟期和肝胆管期、排泄期图像。

1.3 图像分析 根据20、60 min肝胆期及排泄期胆道显示情况进行肝功能分级：检查后图像在后处理工作站由两名中级医师对胆道系统结构的显示情况进行评分，评分采用Liker 5级法评分（图1），0分代表胆管结构未显示，1分代表胆管结构显示模糊，无法诊断，2分代表胆管结构显示介于1～3分，3分代表胆管结构显示欠佳，但仍可诊断，4分代表胆管结构显示清晰。再根据临床肝功能分级的患者胆管显示情况，进行医学参考值的计算，再根据这些参考值对患者总体评分，进行MRI肝功能分级。同时探讨肝功能指标即血清总胆红素、人血白蛋白、血浆凝血酶原时间对肝胆期胆管显示的影响情况。

1.4 统计学处理 使用SPSS 24.0统计软件进行分析，计量资料符合正态性分布采用（x±s）表示，非正态性分布采用M（P25，P75）表示，采用临床试验一致性Kappa检验及Pearson或Spearman相关性检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 71例患者胆管显示情况及肝功能指标情况 20 min胆管评分0～28分，平均15.08（13.00，19.00）分;60 min胆管评分1～32分，平均19.13（16.00，23.00）分。血清总胆红素5.60～393.20 μmol/L，平均42.56（12.60，35.60）μmol/L;人血白蛋白18.40～47.10 g/L，平均（33.69±6.59）g/L;血浆凝血酶原时间8.80～24.00 s，平均13.43（12.00，14.15）s。对20 min和60 min的胆管评分与血清总胆红素、血浆凝血酶原时间、血浆凝血酶原时间三个指标进行Pearson相关性检验，肝胆期胆管显示情况与血清总胆红素及血浆凝血酶原时间呈中度负相关（r=-0.720、-0.650），与人血白蛋白呈中度正相关（r=0.630）;排泄期胆管显示情况与血清总胆红素及血浆凝血酶原时间呈中低度负相关（r=-0.540，-0.430），与人血白蛋白无相关性（r=0.280）。

2.2 普美显增强后20 min肝功能MRI分级及肝功能Child-Pugh分级的关系 普美显增强后20 min肝功能MRI胆管分级与临床Child-Pugh分级一致性较好（K=0.849，P<0.001），Child-Pugh分级与MRI胆管分级有高度正相关（r=0.897，P<0.001）。见表1。

2.3 普美显增强后60 min肝功能MRI分级及肝功能Child-Pugh分级的关系 普美显增强后20 min肝功能MRI胆管分级与临床Child-Pugh分级一致性尚可（K=0.458，P<0.001），Child-Pugh分级与MRI胆管分级有中度正相关（r=0.569，P<0.000）。见表2。

3 讨论

肝硬化患者多合并肝实质不同程度损害，导致肝脏储备功能降低，肝硬化肝癌患者肝切除术后肝脏功能不全为患者围手术期死亡的重要原因之一。因此，术前对患者肝脏储备功能的评估越来越重要。评估肝脏功能的金标准仍然是肝脏组织活检，但是肝脏组织活检严重的并发症限制了其应用。

肝功能的正常运行通常由肝细胞总数、血-肝交换量及肝细胞的微粒体功能三方面因素决定[10-11]。对患者肝功能的测定，目前临床主要方法有五种方法，每一种方法都有自己的优、缺点;Child-Pugh分级法，可系统性对与肝功能相关的主要临床及生化指标进行评价[12]，但腹腔积液、肝性脑病临床指标的主观性较大，存在不足之处[13]。吲哚氰绿（ICG）排泄试验，通过测定血液中不同时间ICG清除率作为评估肝细胞功能的定量指标，但操作复杂受干扰多[14]。肝脏体积测量及终末期肝病模型（MELD）评分系统，可能会受非肝病因素的影响，且未考虑门静脉高压及其并发症，从而影响真实肝脏功能的判断[15]。而99Tcm标记的SPECT扫描，能区域性地评估肝脏功能[16]，分辨力低，且具有放射性。相比之下，采用普美显增强MRI评估肝功能可在显示肝脏解剖形态的同时，根据影像学指标评价肝脏功能，具有以上各种方法不可替代的优势。同时普美显增强MR成像对肝细胞肝癌（HCC）的诊断，特别是小肝癌（<2 cm）的检出和评估具有较高的敏感性[17-18]。

肝硬化患者由于肝细胞变性、坏死、再生结节形成、结缔组织增生及纤维隔形成导致肝细胞功能受损，从而影响了肝细胞膜OATP1的表达[19]，对钆塞酸二钠的吸收也减少，药物通过胆管排泄的时间越长胆管的显示情况就差，这就说明了肝功能越差，排泄进胆管的药物越少，相应的胆管评分就会越低，但是随着时间的延长，胆管的显示也受增强扫描的时间的影响。Tschirch等[20]通过对20例正常成人的研究发现注射普美显20 min后，便足以对胆管进行评价。肝硬化患者在注射普美显后30 min，仅40%的患者显示胆道结构，较正常人群显影延迟，据此认为肝硬化影响胆管的信号强度。

因此，如何选择合适的时间段进行CE-MRC的评估至关重要。本研究通过对常用20 min和60 min不同时段普美显对比增强MRI胆管显示情况进行肝功能MRI胆管分级，与临床肝功能Child-Pugh分级进行临床一致性和相关性检验，结果显示，20 min肝胆期胆管显示情况两者的吻合程度较高，与临床肝功能分级呈明显的正相关性;60 min肝胆排泄期的两者吻合情况及相关性略差，可能的原因是肝功能较差患者，因为排泄时间延长，造成胆管显示清晰，而此时肝功能较好的患者，胆管内造影剂已排除。

本研究进一步对临床常用的肝功能指标（血清总胆红素、人血白蛋白、血浆凝血酶原时间）对肝细胞对普美显的吸收影响情况进行分析，发现血清总胆红素及血浆凝血酶原时间与胆管显示呈中度负相关，而人血白蛋白對胆管显示情况呈中度正相关，即当血清总胆红素及血浆凝血酶原时间增大时，血清蛋白减低时，肝细胞对普美显的分泌减弱，胆管显示就差。这与朱望舒等[21]研究一致。血清总胆红素的高敏感性与肝硬化时肝细胞内ATP浓度下降时肝脏合成以及肝细胞摄取普美显受到影响有关;普美显与胆红素在肝细胞中具有相同的分子转运机制，肝硬化时，肝脏排泄能力下降，胆红素潴留，肝细胞排泄钆塞酸二钠的能力下降，胆管显示就模糊。

综上所述，对肝硬化患者进行普美显增强扫描CE-MRC通过对各级胆管显示情况的分析可以间接评估患者的肝功能情况，对于术前肝硬化肝癌患者是否能够耐受手术和耐受何种程度的手术具有重要意义，同时拓展了影像学检查的使用范围，为临床提供了评估肝功能的客观指标。

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（收稿日期：2020-02-28） （本文编辑：周亚杰）