脑卒中多学科团队全程链式管理的实践

2020-07-23王爱平陶东霞

中国医院院长 2020年7期

文/王爱平陶东霞

以护理团队为核心，中国医科大学附属第一医院组建起多学科团队，对脑卒中实施全程链条式管理。

脑卒中是我国成年人致死、致残的首位病因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点。《2018中国卫生健康统计提要》数据显示，2017年脑血管病占我国居民疾病死亡率比例在农村人群为23.18%，城市人群为20.52%，这意味着每5位死亡者中就至少有1位死于脑卒中。《2018脑卒中防治工程工作报告》指出，目前中国脑卒中防治的态势非常严峻，我国40岁以上人群现患和曾患脑卒中人数为1242万，脑卒中患者年轻化趋势明显，据估算，未来20年中，我国40岁以上人群，慢病人数至少翻一番，甚至有可能增至现在人数的三倍，慢病年轻化趋势严峻，所以慢病管理与防治工作势在必行。

中国医科大学附属第一医院神经内科护理团队与医生、康复治疗师、心理治疗师、营养师等组建多学科合作团队，对脑卒中患者实施链式健康管理模式，从院前、院中、院后各个方面为患者提供连续、全程护理服务。

通过将卒中防治端口前移，强化居民相关健康素养，脑卒中院中诊治的效率也相应提升。

院前：管理点面结合着眼筛查、宣教与科普

院前疾病管理方面，医院通过媒体宣传，以门诊、社区为依托组织义诊活动，普及疾病健康知识，参与高危人群筛查，重视高危因素干预。

首先是脑卒中高危人群筛查和干预项目工作，神经内科承担了两家社区医院的脑卒中筛查人群档案随访工作，初筛任务量4000人，分别为桃仙卫生院1600人，北市社区医院2400人，对全部脑卒中患者及高危人群进行复筛，化验血脂、血糖，行颈动脉超声检查。从2012年至今，科室共计参与走访筛查人群近40000人，收集调查问卷近40000份，为高危人群建立血压、血脂、血糖的监测数据70000余份，目前已完成全部初筛及复筛数据的网络录入工作，初步对缺血性卒中的人群建立了数据库。

其次是健康宣教方面，从2017年开始，医院神经内科每年举办“红手环”志愿者服务一系列活动给数以万计的广大老百姓送去关爱、送去健康，有效地提高了全民了解卒中疾病、掌握卒中防治知识的水平，深入群众当中，走到百姓身边，以饱满的热情践行公益事业，以专业的服务彰显红手环精神，将科学易懂的健康知识送到了千家万户。

通过“世界卒中日”大型全民义诊活动，进一步提高广大群众防控卒中的意识，促进养成健康生活方式，帮助了解卒中症状及预防、急救、康复等科学知识。并为前来咨询的群众详细讲解了脑卒中发病的常见症状，如何快速就诊争取最佳治疗、减少后遗症，以及老百姓对脑血管病的常见误区等问题，耐心解答群众及患者提出的问题，并做了相关的指导等，活动共发放资料约700份，测量血压500余人次，健康咨询800余人次。

最后，构筑全方位的疾病防治宣传氛围，脑卒中防治知识相关视频已在医院门诊、候诊大厅、病房等地进行播出，为患者发放什么是脑卒中、脑卒中的预防、脑卒中的黄金治疗时间和方法以及如何康复治疗等宣传资料，加大对脑卒中防治知识的宣传。医院还通过外宣渠道，与社会媒体、互联网平台接轨，利用多媒体做科普知识宣传，提高公众的认可度，扩大影响面。

院中：专科护士与急诊溶栓护士

卒中患者的院中管理，医院以溶栓专科护士团队及心脑健康管理师团队为主，制定了标准化接诊及处置流程以及个性化健康处方，参与患者住院全过程指导。

在急诊溶栓环节，神经内科培养出数名急诊溶栓护士，按照标准化接诊流程，医护紧密配合，严格质控绿色通道各时间节点，主动应对各种突发状况，从患者入院开始全流程管理。

卒中病房管理中，科室培养卒中专科护士7人，采取标准化接诊及处置流程,床位及所有仪器、设备均处于备用状态。溶栓后患者24小时内处于危险期，需要护士具备全面的专科评估判断能力，从生命体征的测量，专科体征的评估再到溶栓后并发症的评估，要全程密切观察病情变化，指导患者严格卧床24小时，警惕出血，根据系统的评估结果给予相应的饮食指导与康复指导。

在院病人的健康管理环节，神经科两名经国家脑防委培训合格的脑卒中健康管理师组建健康管理团队，开展脑卒中筛查项目、建立患者数据库、完成患者教育、个性化给予营养指导、适宜的康复训练指导，提升做好二级预防、完成随访复诊工作，每周参与溶栓患者质控会和医护一体化查房。他们的工作重点在于推进脑卒中的二级预防，规范化脑卒中二级预防能够明显降低复发率，减轻致残率，提高患者的生活质量，二级预防不仅仅限于用药治疗，更应该重视患者及家属的健康教育，使他们认识到卒中及危险因素的危害，提高患者的依从性，落实好二级预防具有十分重要的社会意义。

院后：多渠道延伸疾病管理与指导

以微信平台对患者实施延续指导，强化患者的自我管理意识，主动配合治疗，提高患者依从性。提升建立随访数据库，利用微信群、电话、短信等方式对出院患者进行随访，提供服药、复诊指导和专业的健康指导，强化卒中防控意识的同时，促进康复。随访团队共4人，通过随访基本情况、化验指标、用药情况及疾病恢复情况，针对目前存在的问题给予相应的健康指导，目前已完成出院患者3、6、9和12个月详细随访工作，至今已随访患者4475人次。