文/ 魏鹍 付灵运

单病种付费涉及医疗流程各阶段质量控制、诊疗环节衔接、绩效考核等，对医院内部管理能力构成考验。

单病种限价政策是我国新一轮医改中主要推行的改革举措，目前全国超过半数省份开始执行该项政策。该政策规定社保对疾病实行定额支付(一般要求病种为不含并发症，相对独立的疾病病种），而医院为确保诊疗费用不超定额、减少扣款，只能想办法，采取合理有效的措施将病人的出院费用控制在标准之内，由此必然会降低医疗费用、减少不必要的用药和诊疗项目、实现“四个合理”，确保医疗质量。但是单病种付费管理模式作为复杂的一项系统工程，涉及医疗流程的各个方面利益分配、医疗质量控制、各诊疗环节衔接、内部管理规范以及费用成本核算等，对医疗卫生机构的医疗服务质量以及管理能力等要求较高。本文以秦皇岛市第一医院单病种管理为例阐述医院实行单病种付费的管理模式及策略。

建立完善的内部管理制度

管理制度是确保单病种付费可以推行并深入开展的基础，秦皇岛第一医院建立相关的完善内部制度，主要从健全组织体系、制定单病种诊疗规范路径、制定单病种出入径管理规定、制定辅助医疗环节管理规定、制定绩效考核制度五个方面展开。

健全组织体系方面，考虑到单病种付费模式在医疗卫生机构中往往涉及多个医疗流程环节，医院因此成立相应的单病种付费管理领导组，组长由院长担任，组成人员包括医保、医务、护理、信息、绩效、审计、财务以及院办等各个职能部门人员，并且成立相应的单病种付费管理办公室，对单病种付费工作的落实情况进行全面监督和协调，对单病种付费的相关数据进行全面收集，加强综合分析和动态监控。相关临床科室设置病种管理员，负责本科室涉及的单病种的医嘱及电子病历前期模板的维护及绩效目标考核等工作。在单病种政策推广初期，医疗保险管理处也要设置数名工作人员，采取分片区与临床科室“结对子”模式，负责推广、政策解释，从政策、系统操作、病种路径等多维度有效联动。

制定单病种诊疗规范路径。首先，为了保障单病种治疗的规范性和一致性，医务部门需要组织临床科室和医院专家委员会针对每一项单病种制定规范的单病种诊疗路径，明确规定每一天应执行的医技检查、护理操作、医疗操作等全部诊疗项目,以及应使用的耗材、药品名称、规格、计量、厂家及是否国产；且该路径要经过医保部门对照单病种付费标准核定之后全院下发执行。

制定单病种出入径管理规定。医院明确规定入径、出径条件、流程；规定医生不能因轻微病情变化自由出路径，对确有病情变异需要出路径的情况，须经专家团队会诊后定夺，并同时报备相关职能部门，职能部门审核同意后方可出径。

制定辅助医疗环节管理规定。考虑到单病种病人的会诊、医技检查、护理操作、手术、麻醉、药学管控、医院行政管理，甚至出入院结算等辅助医疗环节必须严格按单病种时限完成。为便于识别，医院为单病种病人的医技检查和检验申请单添加“单”字特殊标识。各辅助医疗环节依据实际情况，确定出处置单病种任务的方式，比如：按固定时段执行、按急诊执行或开通绿色通道执行等。

为提升临床医生的积极性，医院对于出入径、费用结余（超出）实行相应的绩效考核和奖励。为提升辅助医疗环节，对检查检验科室开通咬合通道的实效性实行相应的绩效考核和奖励。

信息化手段实现单病种全程管理

在秦皇岛市第一医院，自主开发的“单病种临床医生操作系统”实现了对单病种收费工作全过程、全环节、精准化技防管理。对医疗行为强制性约束，进入单病种操作系统只能按照医院制定的单病种疾病的规范诊疗路径进行，任何一个偏离路径的操作均不可自由执行。同时为了确保单病种临床医生操作管理系统真正适用于医院的临床医生使用，在开发前期组织了相关的临床科室进行调研，从医生的重点关注对象、操作习惯及数据模型推送等多维度丰满系统的设计，提升医生的使用体验。

单病种操作系统与医院的HIS、LIS、PASS系统全部对接，单病种病人自入院，对会诊、医技检查、护理操作、手术、麻醉、药学管控需求和预约自动生成，确保环节畅通，实现全过程统筹安排。所有的检查、药品、手术、麻醉、护理,费用自动收取。单病种路径还联通了医院的财务系统和医保系统，保证了费用的实时监控、实时测算、实时预警干预、出现偏离项目系统自动锁定。

“单病种临床医生操作系统”有效助力单病种全程管理。

单病种操作系统在管理上的优越性

“单病种临床医生操作系统”上线并正式运行后，在管理上的优越性，首先是实现了大数据分析。通过建立领导驾驶舱的数据分析模块，对出入径情况、次均费用、路径变异情况、平均住院日等情况进行实时监控，通过数据模型的展示分析从而为单病种工作提供指导依据。诊间、诊中实时的费用监控，强化诊疗费用及住院日的全面管控，将事后管理变为事中管理，可以及时筛查和纠正偏离行为，并可为医院和科室整体管控提供实时的数据支撑。

其次，实现智能化、精细化、环式管理模式；医院针对单病种制定的《单病种诊疗规范路径》《出入径管理规定》《辅助医疗环节管理规定》《绩效考核制度》等制度中规定的所有管理举措全部嵌入系统，对于符合病种要求的病例，系统会自动判断强制入径，基于单病种路径的医嘱及病案模板自动生成，固定流程系统自动执行，绩效考核数值系统自动生成，数据偏移系统自动报警，保证了所有单病种制度的落实执行，实现了诊疗全过程、全环节实现精细化、同质化闭环管理。

单病种管控在医疗业务领域的应用评价

上述单病种临床医生操作系统2018年1月份在秦皇岛市第一医院上线使用，对比使用单病种临床医生操作系统前后的数据，多个病种次均费用全部有明显下降。单病种超值率为0,真正确保了在保证医疗质量的前提下合理有效管控单病种费用；实现了对单病种诊疗的全过程、全环节、精细化事中控制；达到医患满意、彻底落地的管控效果。

与此同时，由于医嘱套自动生成功能、医嘱语音录入功能、检查和检验结果互通引用功能，治疗方案和诊疗价格实时提醒功能，节省了医生书写病历时间，提高了病历归档率，提高了工作效率。由于单病种系统的上线，按照单病种收费结算患者提高734%。

秦皇岛市第一医院自主研发单病种控费与临床医生操作管理系统软件，对单病种的诊疗路径、费用实时监控和“管理驾驶舱”式数据分析和实时控制，该项举措不仅获得了国家专利，还获得国家卫健委能力建设和继续教育中心授予的医院医保精细化管理“典型案例”称号，进行全国经验推广。