袁林 张超 程龙剑 李立华 王勇 陈伟

【摘要】目的 对急诊科老年人医疗保健相关性肺炎（health care associatedpneumonia，HCAP）临床特点分析。方法 回顾性分析了282例老年肺炎患者的临床资料，比较HCAP患者在流行病学、病原学、治疗及预后方面的差异。结果 282例老年肺炎患者分为HCAP组69例（25.5%）。HCAP组慢性阻塞性肺疾病及脑血管疾病分别为49例（71.0%）和36例（52.Z%0），HCAP组患者铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及鲍曼不动杆菌感染分别为29例（51.8%）、19例（34.0%）、18（32.1%），比CAP组感染26例（27.7%）、12例（12.8%）、8例（8.5%）多见（72—8.79、9.58、13.67），差异有统计学意义（P<0.05），而CAP组肺炎链球菌感染38例（40.4%），较HCAP组4例（7.1%）多见（72=19.28），差异有统计学意义（P<0.05）;HCAP组经验性抗感染治疗失败率34.8%（24例）及住院病死率27.5%（19例），均高于CAP组17.3%（37例）、13.6%（29例）（72=9.32、7.15），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在老年人中，HCAP较CAP病原复杂、耐药性强、病情严重且治疗困难，应进一步加强老年人HcAP的诊治研究。

【关键词】肺炎;社区获得性感染;病原

【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.15..02

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年5月～2017年5月在我院急诊病房的452例老年肺炎患者临床資料，其中HCAP 123例（25.5%），CAP325例（75.5%），平均年龄81.1岁。人选标准：（1）年龄≥65岁;（2）符合中华医学会呼吸病学分会2006年公布的CAP诊断标准;（3）符合HCAP的诊断标准排除标准：（1）HAP患者;（2）严重免疫抑制者（如血液系统恶性肿瘤、免疫缺陷病毒感染、骨髓移植后等）;（3）由外院转至我院，初始资料不全者。

1.2 方法

1.2.1 数据收集

收集的数据主要包括患者姓名、性别、年龄、基础疾病、临床表现、主要体格检查参数（体温、脉搏、呼吸频率、血压、意识状态等）、实验室化验指标（血常规、生化及动脉血气分析结果等）、胸部X线片或胸部CT、病原学检查结果以及抗感染方案。主要体格检查参数及化验指标采用人院后48 h内的结果，若有多次记录，则取平均值。所有患者按肺炎严重指数（pneumonia severity index，PSI）评分系统分级。

1.2.2 影像学评估

影像学检查结果以放射科报告为准，若临床医师判断与影像学报告不相符，则请报告医师再次阅片，与临床医师会诊后确定影像学报告。

1.2.3 病原学评估

病原学结果来自于痰培养、血培养、胸水培养及肺炎链球菌、军团菌尿抗原检查。本研究以下结果认为病原诊断确定：（1）血培养阳性;（2）胸水培养阳性;（3）合格痰标本3次以上相同的优势菌，且与痰涂片结果相符合;（4）肺炎链球菌、军团菌尿抗原阳性可确定相应的病原学。

1.2.4 抗感染治疗结局的定义

初始治疗不当定义为经验性抗感染治疗未能覆盖实验室检查确定的病原菌;初始治疗失败定义为经验性抗感染治疗期间患者死亡或经验性抗感染治疗48 h后因病情加重而更换抗感染方案。

1.3 统计学方法

数据分析采用SAS 6.12统计学软件。计量资料以x±s表示，计数资料以百分数表示，计量资料两组间均数比较采用t检验，计数资料的比较采用x2检验。

2 结 果

2.1 患者基础疾病比较

HCAP组平均（82.1±7.1）岁，年龄（71～94岁），男88.4%;CAP组平均（80.2±5.7）岁，年龄（69～92岁），男93.9%。HCAP患者中，34例（49.3%）为在出现本次感染前30 d内接受过静脉抗菌药物治疗、化疗或伤I=I护理者，29例（42.0%）为近90 d内在医院急诊住过2 d以上者，4例（5.8%）为在医院门诊或透析中心接受透析治疗者，201例（90%）为长期居住在护理医院者。基础疾病中，HCAP组慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑血管病的患病率高于CAP组，其余基础疾病的患病率在两组间差异无统计学意义;超过2种以上基础疾病患病率，HCAP组高于CAP组（72=7.19，P一0.007）。

2.2 两组患者临床表现、化验及影像学比较

本研究统计了老年肺炎患者常见的临床表现，如发热（腋温>37.0℃）、咳嗽、咳痰、呼吸频率增快、心率增快及神志改变等，其中神志改变在HCAP组的发生率高于CAP组（72=3.89，P=0.048），其余在两组间差异无统计学意义。本研究还统计了血白细胞计数、中性粒细胞分类及血清白蛋白等化验指标，各指标在两组间的差异均无统计学意义。按PSI评分对两组患者进行危险分层，CAP组1～3级患者多于HEAP组，而HEAP组4级及5级患者比例均多于CAP组，差异均有统计学意义。两组患者影像学表现相似，均以多肺叶、段浸润最多见，差异无统计学意义。

2.3 两组患者病原学比较

根据本研究对病原学确诊的定义，CAP组44.1%（94/213）有病原学诊断，HCAP组81.2%（56/69）有病原学诊断，本研究病原学统计未包括支原体及衣原体。肺炎链球菌是CAP组最常见的病原菌，感染率达40.4%，而HCAP组为47.1%，差异无统计学意义。HCAP组最常见的病151原菌为大肠杆菌40%，铜绿假单胞菌，感染率达11.8%，HCAP组耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食假单胞菌的感染率均高于CAP组，MDR的感染率高于CAP组，差异均有统计学意义。

2.4 两组患者抗感染治疗及疗效比较

HCAP组重症监护病房（ICU）人住率及需要气管插管、机械通气的比例均高于CAP组，抗感染疗程也长于CAP组，差异均有统计学意义。上述结果表明，HCAP病情较CAP严重，治疗难度更大，且HCAP组抗感染治疗失败率及住院病死率均高于CAP组，差异均有统计学意义。

3 讨 论

由于我院急诊科病房收治大量养老院和老年护理医院转至我院病人。我们特对此部分病人和常见CAP进行分析总结。本研究显示，CAP仍以肺炎链球菌感染率最高，而HCAP则肺炎链球菌和肺炎克雷白杆菌＼流感嗜血杆菌感染率仍较高，和CAP相比无明显差异，部分HCAP耐药性强的铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌及嗜麦芽窄食假单胞菌等感染比CAP多见，这与国外报道符合。

参考文献

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[2] 曲歌平，刘长庭，孙宝君，等.老年人医疗保健相关性肺炎与社区获得性肺炎临床特点的差异中华老年医学杂志2013年2月第32卷第2期149-153.

作者简介：袁林（1964年-），男，本科，副主任医师，贵阳医学院临床医学，现在上海市东医院急诊科任职。