席文文，杨 锋，肖 霞，赵英年，张建飞

（1.南华大学附属第二医院 烧伤整形科，衡阳 湖南，421000；2.哈尔滨二四二医院 美容整形科，哈尔滨 黑龙江，150066）

增生性疤痕是创伤累及真皮深层，愈合后真皮层内成纤维细胞增殖、凋亡紊乱，TGF-β，VEGF等多种细胞因子共同作用及胶原纤维异常沉积所致[1,2]。常见于外科手术、烫伤、烧伤、感染等。增生性疤痕治疗方式很多，目前临床上常用有手术、物理压迫、局部注射药物、激光治疗等。随着人们对美的追求越来越高，单一治疗方案及其临床效果往往不令人满意，目前许多研究倾向于联合几种治疗方式治疗增生性疤痕，获得较好效果。本研究采用CO2点阵激光人工及机械双模式联合曲安奈德孔道导入治疗增生性疤痕，临床效果显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月-2019年12月南华大学附属第二医院整形美容科接受治疗的增生性疤痕患者417例，其中男性251例，女性166例，年龄18-52岁，平均（25.37.6）岁，所有案例均为治疗早期增生性疤痕，病程1-6个月，疤痕面积1.1cm×0.8cm-14.3×3.7cm，厚度0.6mm-11.4mm。患者排除曲安奈德使用禁忌症，半年内无激光或化学剥脱治疗史，重要脏器功能无异常。

1.2 方法步骤

1.2.1 治疗前准备治疗前和患者详细沟通此次治疗的目的、意义及具体治疗方法，签署知情同意书；由三位医生根据改良温哥华疤痕量表（VSS）对患者疤痕分别评分，取平均值并记录；术前及每次随访时均对患者治疗处疤痕拍照；治疗前清洁皮肤，复方利多卡因乳膏涂抹治疗区域及周围1-2cm，保鲜膜覆盖1 小时，促进麻药吸收。

1.2.2 治疗方法擦去麻药，酒精消毒，采用KL 型CO2点阵激光治疗机（吉林科英激光技术有限责任公司）治疗。操作时扫描器垂直于皮肤表面行激光双模式覆盖，第1 遍采用超脉冲人工CO2点阵激光间断打孔覆盖疤痕，能量120-160mj,频率40Hz,点间距4-5mm,根据疤痕厚度调节持续作用时间，一般为2-3s。第2 遍采用CO2点阵机械模式。选择f=100mm手具，能量80-100mj,点阵覆盖率9%，程度1-2，根据疤痕外形选择椭圆形、三角形、矩形或同心圆等图形，该模式下手具沿一定顺序移动覆盖全部疤痕及周围组织0.5-1cm，扫描2次，整个治疗过程根据患者疤痕范围、形状及疤痕厚度调节能量及覆盖率。激光治疗结束后，沿瘢痕表面气化微孔通道导入10mg/ml醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制药有限公司），按疤痕面积大小0.2-0.5ml/cm2，最高剂量＜100mg,待其充分渗透吸收。创面外涂重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（珠海亿胜生物制药有限公司）1-3次/日，直至创面结痂脱落为止。

1.2.3 治疗后处理治疗后创面局部冰敷半小时，标准化拍照，嘱患者间隔6-8 周做下一次治疗，治疗完第2次3 月后复诊，视情况增加治疗次数，治疗后不可强行剥离痂皮，注意防晒补水，保持创面湿润，忌辛辣刺激食物等。

1.3 评价指标

①客观指标：治疗前后改良温哥华疤痕量表（VSS）评分对比（包括色素沉着、柔软性、厚度、血液供应、疼痛、瘙痒感）；疤痕修复面积（＜25%；25%-50%；50%-75%；＞75%）；不良情况发生率(疼痛、红斑、水疱、皮肤破溃、感染、色素沉着、疤痕加重等)，复发率等。

2 结果

2016年9月-2019年12月本科室治疗增生性疤痕417例。治疗前VSS评分：（12.652.71）分；2次治疗后VSS评分：（9.241.26）分；2次治疗3个月后随访VSS评分：（6.271.14）分；2次治疗6个月后随访VSS评分：（4.391.21）分；每次治疗后VSS评分均较前有不同程度改善。2次治疗疤痕修复面积随访情况见下表。第2次治疗结束后不良情况发生率：6.47%，共24例。其中迟发性红斑13例，持续时间（9.253.47）天；色素沉着7例，持续时间（7.322.52）天；皮肤破溃3例，感染1例，上述并发症通过积极护理4-6周逐渐消退；少数患者出现治疗后疼痛，平均时长（3.181.31）天，所有患者均未见疤痕加重等情况。1例（0.2%）患者第一次治疗后6个月出现疤痕较前颜色加深，瘙痒感加重，疤痕面积较前略增大等现象，再次系统治疗4次后上述症状消失，疤痕明显缓解。本研究中417例患者临床疗效评价，显效128例，有效256例，无效33例，治疗总有效率92.1%；满意度评价中非常满意125例，较满意174例，一般91例，不满意27例，患者满意度93.5%。

3 讨论

增生性疤痕（Hypertrophic scar，HS）又称肥厚性疤痕,是皮肤遭受外界创伤累及真皮层时皮肤病理性愈合的产物，常见于深度烧伤或外伤后[3,4]。临床表现主要为疤痕隆起突出于病变部位，局部变硬增厚，形状不规则，疤痕表面充血明显，色泽深红或紫红，病理切片可见成纤维细胞大量增殖，胶原纤维异常沉积，毛细血管扩张等。早期疤痕常有痒痛或异物感，某些食物或情绪刺激后瘙痒和灼痛感加重，随疤痕退化，痛痒症状逐渐消失[5]。

目前增生性疤痕治疗方式很多，手术切除和皮肤移植适合于疤痕面积广，畸形和明显功能障碍者，但术后会产生新的手术疤痕，复发率高，恢复时间长[6]；压力治疗是目前预防、治疗烧伤后增生性疤痕的首选方式，局部组织在持续压力作用下缺血缺氧，从而抑制疤痕增生，但主要应用于疤痕增生早期，对成熟期疤痕无效[7]，实际治疗过程中需定时监测弹力套压力，治疗耗时较长，患者配合度不高。疤痕内注射药物包括激素类药物、类固醇类药物，细胞毒药物，细胞因子相关治疗等，利用药物的不同特性干扰多种细胞因子表达，抑制疤痕部位胶原纤维合成，抑制疤痕增生。但疤痕质地较硬，渗透性差，药物不易进入疤痕内部，注射过浅、过深都达不到最佳治疗效果，注射时患者疼痛感明显且药物浓度过大可能导致色素减退、毛细血管扩张、皮肤萎缩破溃甚至疤痕复发加重等不良反应。自1978年Ginsbach[8]首次应用氩离子激光治疗增生性疤痕取得满意效果后，激光治疗开始广泛用于疤痕领域，利用产生的强激光作用人体局部瞬间聚集能量产生光热效应从而破坏疤痕组织减轻疤痕，但非点阵激光治疗疤痕因其光热作用范围广且无选择性，对周围正常组织热损伤大，疼痛、红斑、色素沉着等副反应大，较少应用于疤痕。

表1 2次治疗后疤痕修复面积随访情况表

图1 治疗前

图2 治疗即刻

图3 1次治疗后

图4 2次治疗后3 个月

美国Anderson[9]教授提出点阵激光治疗原理局灶性光热作用（fractional photothermol,FP）理论，以水为主要靶基团，不同波长穿透皮肤深度不同，穿透皮肤后形成多个三维柱状微小热损伤区（MTZ），每个热损伤区周围形成组织凝固带，其临近处正常组织表皮细胞逐渐向热损伤区爬行迁移，启动机体修复。超脉冲CO2点阵激光（10600nm），因水对该波长吸收性很强，激光穿透处皮肤组织气化产生的MTZs为一真正孔道，可有效刺激皮肤修复机制启动，是目前疤痕微创治疗的“金标准”。

然而目前超脉冲CO2点阵激光对疤痕的穿透有限，疤痕深部往往无法受热，因此仅对轻、中度增生性疤痕（≤6mm）治疗效果好而疤痕较厚或伴有轻中度挛缩的增生性疤痕治疗效果不佳。本研究采用CO2点阵激光人工及机械双模式覆盖疤痕扫描，第一遍高能量（120-160mj）“人工CO2点阵模式”[10]，即超脉冲模式下，手动间断打孔覆盖疤痕，根据疤痕厚度不同控制穿透深度，孔间距4-5mm，作用于疤痕组织全层。本次扫描重点针对增生性疤痕，利用人工点阵技术将能量聚集于疤痕深部从而使胶原迅速收缩，减少血管，使疤痕缩平。第二遍低能量（80-100mj）CO2点阵机械模式覆盖疤痕及其周围组织0.5-1cm，治疗手具垂直于皮肤并沿一定顺序移动扫描2次，直至皮肤呈苍白或略微泛红为止。机械模式大面积浅层磨削可有效刺激疤痕及其周边组织修复机制启动，疤痕覆盖更充分，另外，增生性疤痕边缘较中间稍平，CO2点阵机械模式可使疤痕边缘呈斜坡状与周围皮肤过渡更自然，减小高度差，同时也可改善皮肤质地，减轻色素沉着，便于曲安奈德后续孔道导入。

曲安奈德是一种长效肾上腺皮质类固醇药物[11]。其有效抑制有丝分裂的DNA合成期，抑制胶原蛋白合成和纤维细胞增生，诱导成纤维细胞凋亡，此外降低皮肤组织毛细血管通透性，减缓炎症细胞移动，从而抑制疤痕增生[12,13]。许多文献报道注射曲安奈德治疗增生性疤痕效果较好[11-15]，但疤痕质地硬，注射时患者疼痛难忍，且皮肤注射层次深浅难以把控，注射过浅可能导致皮肤破溃，感染甚至疤痕复发；注射过深导致疤痕萎缩，皮肤凹陷等。本研究中CO2点阵激光人工及机械双模式不存在过深或过浅的误差，药物通过人为制造出的气化微孔通道越过皮肤屏障直接作用于皮下深层[16]，操作方便快捷，患者疼痛感轻微，曲安奈德直接渗透至较深的靶位发挥作用，减少药物流失和用量，减少药物剂量依赖性相关副反应的发生，如皮下组织萎缩、皮肤破溃、女性月经不调等，使治疗效果达到最佳。本研究采用CO2点阵激光双模式与曲安奈德联合应用治疗增生性疤痕，减少激光和激素使用次数和剂量，同时达到较好临床疗效，减少不良发应。

综上所述，CO2点阵激光人工及机械双模式联合曲安奈德孔道导入治疗增生性疤痕临床疗效好，安全性高，值得临床推广应用。