张炜 李宗芳 许伟伟 葛长胜

[摘要] 目的 探究纖维支气管镜（纤支镜）联合阿米卡星肺泡灌洗对重症肺部感染患者炎症反应及肺上皮细胞功能的影响。方法 方便选取2017年6月—2019年8月于该院诊治的重症肺部感染患者104例，按入院治疗顺序将其分为研究组（52例）及对照组（52例）。对照组实施常规抗感染治疗，在此基础上，研究组加用纤维支气管镜联合阿米卡星肺泡灌洗治疗。观察两组预后情况，并分别于治疗前后检测并对比两组肺功能指标、相关血清指标水平的差异。结果 治疗后2周，研究组肺功能指标MMV（102.95±10.26）L/S、MMEF（3.12±1.02）L、FRC（2.50±0.71）L均显著高于对照组（91.39±9.47）L/S、（2.23±0.81）L、（2.03±0.50）L（t=14.94、18.95、8.12，P=0.00、0.00、0.00）;研究组相关血清指标SP-D（123.69±13.34）ng/mL、PARC/CCL18（84.31±7.78）ng/mL均显著低于对照组（154.36±17.82）ng/mL、（95.67±8.27）ng/mL （t=6.28、8.79，P=0.00、0.00）;研究组排痰量、住院时间及机械通气时间（49.15±5.41）mL、（10.40±3.39）d、（6.25±1.56）d均优于对照组（36.52±4.08）mL、（16.80±4.76）d、（9.54±1.86）d （t=6.10、7.01、5.48，P=0.00、0.00、0.00）。结论 纤支镜联合阿米卡星肺泡灌洗有效改善重症肺部感染患者肺功能，并对SP-D、PARC/CCL18等指标起到一定改善作用，治疗效果较佳且预后良好。

[关键词] 纤支镜肺泡灌洗;阿米卡星;重症肺部感染

[Abstract] Objective To investigate the effect of fiberbronchoscope （bronchoscopy） combined with amikacin alveolar lavage on the inflammatory response and pulmonary epithelial cell function in patients with severe pulmonary infection. Methods 104 patients with severe pulmonary infection diagnosed and treated in the hospital from June 2017 to August 2019 were convenient selected and divided into study group （52 cases） and control group （52 cases） according to the order of admission treatment. The control group received conventional anti-infective therapy. Based on this， the study group was treated with fiberbronchoscope combined with amikacin alveolar lavage. The prognosis of the two groups was observed， and the differences in lung function indicators and related serum indicators were detected and compared before and after treatment. Results Two weeks after treatment， the lung function indicators MMV （102.95±10.26） L/S， MMEF （3.12±1.02） L， and FRC （2.50±0.71）L in the study group were significantly higher than those in the control group （91.39±9.47） L/S， （2.23±0.81） L， （2.03±0.50）L（t=14.94， 18.95， 8.12， P=0.00， 0.00， 0.00）; related serum indicators SP-D （123.69±13.34） ng/mL， PARC/CCL18 （84.31±7.78）ng/mL were significantly lower than the control group （154.36±17.82） ng/mL， （95.67±8.27） ng/mL （t=6.28， 8.79， P=0.00， 0.00）; the research group of the amount of sputum output， length of hospital stay and mechanical ventilation （49.15±5.41） mL， （10.40±3.39） d， （6.25±1.56） d were better than those of the control group （36.52±4.08） mL， （16.80±4.76） d， （9.54±1.86） d （t=6.10， 7.01， 5.48， P=0.00， 0.00， 0.00）. Conclusion Bronchoscopy combined with amikacin alveolar lavage can effectively improve lung function in patients with severe pulmonary infection， and can improve SP-D， PARC/CCL18 and other indicators. The treatment effect is good and the prognosis is good.

[Key words] Bronchoalveolar lavage; Amikacin; Severe pulmonary infection

重症肺炎是呼吸监护病房（ICU）中常见的危重症，常由多种耐药细菌或较强致病菌感染诱发，易导致支气管堵塞，引发呼吸衰竭，并发多器官功能衰竭，不利于患者预后[1]。现阶段，临床上对于肺部感染主要通过抗感染、机械通气等方法进行治疗，但由于患者肺部存在大量黏稠分泌物在深部支气管积聚，使得药物局部浓度较低，同时病灶分泌物将气道堵塞以致肺通气和换气功能损害，易阻碍机械通气，造成单纯上述方式的实际治疗效果并不十分理想[2-3]。纤支镜肺泡灌洗技术是近年来发展起来的诊疗技术，其克服了经验性抗菌药物治疗的盲目性，通过实际情况清除病变部位炎性分泌物的同时进行敏感药物灌洗，可有效清除气道内分泌物，阻断气道炎症反应，从而保持气管通畅并促使全身感染症状的缓解[4]。目前，纤支镜肺泡灌洗多用于治疗肺部疾病，但有关阿米卡星经纤支镜肺灌洗术应用于重型肺部感染却鲜有报道，故该研究方便选取2017年6月—2019年8月于该院接受治疗的104例重症肺部感染患者进行观察研究，以期进一步了解该方案治疗重症肺部感染的效果，指导临床治疗，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取于该院接受治疗的104例重症肺部感染患者，纳入标准：①均符合重症肺部感染诊断依据[5];②非严重胸腹合并伤及颅内感染者;③非妊娠期和哺乳期妇女;④患者家属签订知情同意书。排除标准：①存在自身免疫性疾病，神经系统疾病者;②患有严重心肝肾功能障碍者;③对该研究药物过敏者及其他符合禁用情况的患者;④合并其他系统复合损伤;⑤伴有血液系统、内分泌系统疾病或其他可能影响凝血功能疾病者。该研究经医院伦理委员会批准，并按入院治疗顺序将其分为研究组（52例）及对照组（52例）。对照组男31例、女21例;年龄28～71岁，平均（41.67±7.84）岁;体重指数（BMI）21.51～27.90 kg/m2，平均BMI为（24.11±7.54）kg/m2。研究组男32例、女20例;年龄25～69岁，平均（40.44±7.63）岁;体重指数（BMI）21.34～27.95 kg/m2，平均BMI为（24.24±7.80）kg/m2。两组基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具可比性。

1.2  方法

对照组患者予以常规吸痰、翻身、叩背、痰液体位引流、雾化祛痰剂、合理选用抗生素、气管插管、积极营养、免疫支持、维持内环境稳定等常规综合治疗，必要时机械通气支持呼吸。研究组在对照组治疗基础上引入纤维支气管镜联合阿米卡星肺泡灌洗治疗，治疗全过程在心电、血压、指脉氧饱和度、呼吸监测下进行，具体为：①术前30 min时，给予咪达唑仑注射液2 mg（国药准字H10980025）静脉注射，15 mg地西泮（国药准字H31021864）静脉注射，鼻腔2%利多卡因（国药准字H53020509）表面麻醉。②患者取仰卧体位，经鼻置入BF TYPE F260型奥林巴斯电子支气管镜逐级观察气管、左右支气管及各叶段支气管，并反复抽吸分泌物和脓性痰栓。③待气管内痰液清除干净后，给予阿米卡星注射液（国药准字H61020059）400 mg+0.9%氯化钠溶液（37℃）60 mL进行灌洗，20 mL/次，连续灌洗3次，若患者病情较重可适量增加次数，彻底清除分泌物后，退出纤支镜。

1.3  观察指标

①于治疗前后采用德国耶格MasterScreen肺功能仪检测患者的功能残气量（FRC）、最大呼气中期流量（MMEF）、最大通气量（MMV）等肺功能指标;②于治疗前后，抽取清晨空腹外周静脉血3 mL，以0.109 mol/L枸橼酸钠抗凝，低速离心后留取上层血清，采用酶联免疫吸附法测定血清中SP蛋白（SP-D）、肺部活化控制趋因子（PARC/CCL18）;③记录住院期间两组排痰量发生率、住院时间、机械通气时间等预后情况。

1.4  统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  肺功能指标

治疗前两组FRC、MMV、MMEF比较，组间差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组MMV、MMEF、FRC均呈升高趋势，且研究组较对照组更高，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

2.2  相关血清指标

治疗前两组SP-D、PARC/CCL18比较，组间差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组SP-D、PARC/CCL18均呈现下降趋势，且研究组较对照组更低，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3  预后情况

住院期间，研究組排痰量、住院时间及机械通气时间相较于对照组明显更优，组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

重症肺部感染是多见于呼吸内科的危重疾病之一，易导致支气管黏膜长期局部充血、水肿，痰液增多而引起支气管堵塞，患者病情进展较快，易导致呼吸衰竭或休克，且病死率较高，因此，如何有效治疗此类患者并优化其临床结局显得尤为重要。已有研究表明[6]，纤支镜肺泡灌洗对于重症肺炎、重症肺部感染、支气管扩张感染等均有较好疗效，其主要优点在于可直视肺内病灶并局部给药，通过反复灌洗、吸引，有效清除阻塞支气管的炎性分泌物和痰液，有利于病灶吸收和好转、抑制细菌生长。阿米卡星属于典型的半合成氨基糖苷类抗生素，为浓度依赖性药物，组织穿透力低，杀菌疗效随药物浓度升高，而纤支镜下肺泡灌洗应用阿米卡星可提高局部药物浓度，对病变组织分泌物的灭菌效果更佳，可发挥“事半功倍”的疗效[7]。该研究结果显示，纤支镜联合阿米卡星肺泡灌洗较常规抗感染治疗能够有效提高重症肺部感染患者排痰量，显著缩短患者住院及机械通气时间。可能是纤支镜联合阿米卡星肺泡灌洗可优劣互补，缩短通气时间的同时增加患者排痰量，从而控制肺部感染症状，有利于患者预后改善。

既往研究显示[8]，肺功能障碍是重型肺部感染最显著的体征之一，多伴有黏液分泌增多、黏稠程度增加，以致痰液聚集在支气管和气管内，加之病灶中存在大量炎性介质释放，易引起气道堵塞并反复感染，造成继发性损害。MMV、MMEF、FRC均为肺功能的常见评估指标，其中MMV主要反映大气道功能，MMEF主要反映小气道功能，TLC、FRC反映整体肺功能状态。基于此，该研究通过分析治疗前后患者上述指标变化情况，结果显示，研究组治疗后的MMV、MMEF、FRC水平较对照组更高（102.95±10.26）L vs（91.39±9.47）L，（3.12±1.02）L/s vs（2.23±0.81）L/s，（2.50±0.71）L vs（2.03±0.50）L，这与姚晓轶等[9]报道相类似，其结果显示，重症肺部感染患者经盐酸氨溴索气管镜灌洗后肺功能指标FEV1、FVC、FEV1/FVC较仅用静脉滴注盐酸氨溴索的改善程度更佳（2.17±0.18）L vs （1.77±0.20）L，（2.64±0.17）L vs（2.36±0.18）L，（0.86±0.01） vs（0.75±0.02）。提示相較于常规抗感染治疗，纤支镜联合阿米卡星肺泡灌洗在改善患者气道分泌物堵塞方面效果更佳，可促使其肺功能得到优化。

除常规肺功能指标外，该研究亦对相关血清学指标进行检测，其中PARC/CCL18主要由树突状细胞和选择性活化的肺巨噬细胞产生[10]，能刺激肿瘤坏死因子-α以及基质金属蛋白酶-2等炎症介质分泌、释放，并促进炎症细胞发生聚集与黏附，进一步加剧患者的肺部炎症反应。SP-D是一种重要的抗炎介质，主要由肺上皮细胞分泌，据有关临床报道显示[11]，SP-D水平与慢阻肺联合II型呼衰患者病情的严重程度正相关。在慢阻肺联合II型呼衰患者体内，肺上皮细胞受损，使肺毛细血管通透性增高，抑制SP-D功能，从而使肺泡表面减张能力受损，最终影响患者肺部功能[12]。该研究中，研究组治疗后的SP-D、PARC/CCL18均明显低于对照组 （123.69±13.34）ng/mL vs（154.36±17.82）ng/mL，（84.31±7.78）ng/mL vs（95.67±8.27）ng/mL，提示该方案可有效缓解患者肺部的炎症反应并改善其肺上皮细胞，有利于肺部功能的恢复。

综上所述，纤支镜联合阿米卡星肺泡灌洗有效改善重症肺部感染患者肺功能，并对SP-D、PARC/CCL18等指标起到一定改善作用，治疗效果较佳且预后良好。

[参考文献]

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（收稿日期：2020-02-06）