谈剑诚 胡伟

患者女，51岁，以胸闷胸痛0.5 d加重3 h于2019年2月8日17:55收入我院。患者入院前0.5 d无明显诱因下出现前胸痛，呈持续性钝痛，自觉呼吸稍费力，无其他不适。追问病史，患者近半月来曾多次因颈椎病右上肢疼痛就诊外院并于右侧胸背部多次针灸，自述8 d前曾出现针灸后右侧胸痛，并有低热，当时未重视，后胸痛发热好转，无呼吸困难等。当日因胸闷胸痛再次发生遂至我院急诊就诊。查体：体温36.6 ℃，心率68 次/min，呼吸18 次/min，血压120/90 mmHg，右侧呼吸运动减弱，未及明显皮下气肿，右肺听诊呼吸音低，未及明显干湿啰音，左肺听诊无异常，心律齐，未及明显杂音。查胸部CT(图1)提示右侧气胸，右肺上叶节段不张，右侧胸腔积液。

图1 患者胸部CT

15:37查血常规示：白细胞数8.96×109/L，中性粒细胞49%，肌酸激酶(CK)32 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)1.02 ng/mL；18导联心电图示(图2B)：窦性心动过缓，J点抬高，ST-T改变。患者既往有原发性高血压1.5年，平时规律使用奥美沙坦和非洛地平，病情控制良好，最高血压170/100 mmHg。否认糖尿病、冠心病病史。故急诊拟“右侧气胸，原发性高血压”收治入院。入院后即刻行右侧胸腔穿刺+闭式引流术。行胸腔闭式引流后仍有胸痛，21:01因患者CK 149 U/L，CK-MB 25.71 ng/mL，心肌肌钙蛋白T(TnT) 0.146 ng/mL均有明显增高，即刻请心内科会诊。心内科考虑到心电图提示J点抬高和ST-T改变，会诊后诊断意见为ACS？治疗意见为随访TnT、心肌酶谱、心电图；2月9日患者胸痛较前好转，略感胸痛，复查CK 1115 U/L，CK-MB 173.70 ng/mL，TnT 0.903 ng/mL，随访心电图(图2的C图)提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS电压下降，较明显的为Ⅲ导联，由R型转变为qr型，但ST段抬高较前明显回落，Ⅰ、aVL导联ST段基本回到等电位线，T波由负正双相或倒置转变为直立。……