李燕雄 张俊 陈文忠

【摘要】 目的 了解不同子宮肌壁厚度剖宫产瘢痕妊娠（CSP）行B超引导下清宫的效果。方法 128例CSP孕妇， 将瘢痕处子宫肌壁厚度>4 mm孕妇设为A组（54例）、瘢痕处肌壁厚度2～4 mm且血绒毛膜促性腺激素（HCG）≤8000 U/L设为B组（36例）、瘢痕处肌壁厚度2～4 mm且血HCG>8000 U/L设为C组（38例）。A组和B组均直接进行B超引导下清宫， C组进行子宫动脉栓塞术（UAE）后再行B超引导下清宫。比较三组的手术时间、术中出血量、血HCG转正常时间及术后妊娠组织残留率、瘢痕处血肿发生率。结果 三组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;B组的术中出血量（19.65±1.73）ml多于A组的（7.26±0.83）ml和C组的（6.15±0.57）ml， 差异有统计学意义（P<0.05）;B组血HCG转正常时间（36.15±2.69）d长于A组的（22.59±1.73）d和C组的（21.68±2.49）d， 差异有统计学意义（P<0.05）;三组妊娠组织残留率和瘢痕处血肿发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 瘢痕处子宫肌壁厚度2～4 mm且血HCG≤8000 U/L的CSP直接行B超引导下清宫由于手术并发症增加需慎重选择， 其中有再生育要求者不作为首选措施。瘢痕处子宫肌壁厚度2～4 mm且血HCG>8000 U/L的CSP行子宫动脉栓塞术后行B超引导下清宫由于住院费用高、术后瘢痕缺陷持续存在、子宫动脉栓塞术并发症及受医院条件限制等缺点， 对有再生育要求者不推荐作为首选措施。

【关键词】 剖宫产;瘢痕妊娠;子宫肌壁厚度;子宫动脉栓塞术;清宫

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.17.012

【Abstract】 Objective   To understand the effect of dilatation and curettage under the guidance of B-ultrasound in cesarean scar pregnancy （CSP） with different uterine muscle wall thickness. Methods   Among 128 pregnant women with CSP， pregnant women with uterine muscle wall thickness >4 mm in scars were set as group A （54 cases）， pregnant women with muscle wall thickness in scars was 2-4 mm， and human chorionic gonadotropin （HCG） ≤8000 U/L set as group B （36 cases）， pregnant women with muscle wall thickness in scars was 2-4 mm， and HCG >8000 U/L set as group C （38 cases）. Group A and group B received dilatation and curettage under the guidance of B-ultrasound， and group C received uterine artery embolization （UAE） before ilatation and curettage under the guidance of B-ultrasound. The surgery time， amount of intraoperative hemorrhage， blood HCG return to normal time and the residual rate of postoperative pregnancy tissue and the incidence of hematoma at the scar were compared among the three groups. Results   There was no statistically significant difference in surgery time among the three groups （P>0.05）. The amount of intraoperative hemorrhage （19.65±1.73） ml of group B was higher than that of group A （7.26±0.83） ml and group C （6.15±0.57） ml， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The blood HCG return to normal time （36.15±2.69） d of group B was longer than that of group A （22.59±1.73） d and group C （21.68±2.49） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in residual rate of postoperative pregnancy tissue and the incidence of hematoma at the scar among the three groups （P>0.05）. Conclusion   The CSP with the thickness of 2-4 mm and the blood HCG ≤ 8000 U/L at the scar should be carefully for dilatation and curettage under the guidance of B-ultrasound due to the increase of surgical complications， especially for those who have the requirement of reproduction. The CSP with thickness of 2-4mm and blood HCG >8000 U/L at the scar can perform uterine artery embolization before ilatation and curettage under the guidance of B-ultrasound. Due to the disadvantages of high hospitalization costs， persistent scar defects after surgery， complications of uterine artery embolization and limited by hospital conditions， it is not recommended as the first measure for those with reproductive requirements.

【Key words】 Cesarean section; Scar pregnancy; Uterine muscle wall thickness; Uterine artery embolization; Dilatation and curettage

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy， CSP）是一种特殊类型的异位妊娠， 既往此病少见， 随着剖宫产的增加， 其发病率上升。临床对CSP的治疗手段多样化， 逐渐形成一些共识。但由于宫腔镜、子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization， UAE）等方法不能普及， 尚需要寻找一些适合基层医院的治疗手段。本文对昆明市第一人民医院妇科128例CSP孕妇行B超引导下清宫的效果进行探讨， 旨在为临床CSP的处理提供思路。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年1月～2018年12月在昆明市第一人民医院妇科住院的128例CSP孕妇作为研究对象。孕妇年龄21～43岁;停经天数41～65 d;血HCG水平1078～84021 U/L;孕囊大小13～29 mm。将瘢痕处子宫肌壁厚度>4 mm孕妇设为A组（54例）、瘢痕处肌壁厚度2～4 mm且HCG≤8000 U/L设为B组（36例）、瘢痕处肌壁厚度2～4 mm且血HCG>8000 U/L设为C组（38例）。

1. 2 诊断标准 根据超声下妊娠囊生长方向及妊娠囊与膀胱后壁间子宫肌层厚度将CSP分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和包块型。所有CSP的超声诊断及瘢痕处子宫肌壁厚度的测量固定由B超室的2名医师进行。

1. 3 方法 A组和B组孕妇均直接进行B超引导下清宫， 孕8周以上者口服米非司酮片75 mg， b.i.d.×1 d再清宫。C组进行子宫动脉栓塞术后再行B超引导下清宫， 先行子宫动脉栓塞术+甲氨蝶呤100 mg动脉灌注， 24～72 h内再行B超引导下清宫， 清宫操作过程与A、B组相同。术毕将血HCG>100000 U/L的CSP标本送病检。

1. 4 观察指标 比较三组的手术时间、术中出血量、血HCG转正常时间及术后妊娠组织残留率、瘢痕处血肿发生率。

1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 （ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

三组手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;B组的术中出血量多于A组和C组， 差异有统计学意义（P<0.05）;B组血HCG转正常时间长于A组和C组， 差异有统计学意义（P<0.05）。B组有3例妊娠组织残留， 行宫腔镜下残留组织清除术;有2例发生瘢痕处血肿， 血肿直径20～35 mm， 行保守治疗后血肿逐渐吸收;A组和C组无妊娠组织残留及瘢痕血肿发生;三组妊娠组织残留率和瘢痕处血肿发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

3 讨论

CSP是指孕囊或囊胚着床于子宫原剖宫产切口瘢痕处， 周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织包围， 是一种特殊类型的异位妊娠， 是剖宫产的远期并发症之一。近年， 随着剖宫产的逐渐增加， CSP的发生较过去明显升高。由于CSP的临床表现缺乏特异性， 易导致误诊、漏诊。因误诊而盲目清宫易发生难以控制的大出血， 需切除子宫挽救生命， 对年轻孕妇的生理和心理造成极大影响。若能及时正确诊治CSP， 则可有效减少并发症的发生， 保留孕妇生育功能， 因此正确诊断、及时正确的治疗是CSP保守治疗成功的关键。由于阴道超声的普及， CSP已能做到早期诊断。临床对CSP的治疗手段多样化， 随着近年经验的积累， 国内逐渐形成了一些CSP治疗的专家共识。其中， 宫腔镜手术成为CSP的标准治疗方法之一。但宫腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术无法修复瘢痕处薄弱的肌层， 其适应证受瘢痕处病灶植入深浅的限制及操作者技术水平的限制， 临床治疗效果与主刀医师操作水平相关[1]。

剖宫产瘢痕处组织薄弱、收缩性差， 盲目刮宫很容易造成子宫穿孔、大出血， 不能轻易选择直接清宫术[2]。因此， 临床将瘢痕处子宫肌壁厚度作为制定治疗方案的首选依据， 将瘢痕处子宫肌壁厚度按>4 mm、2～4 mm和<2 mm进行分层处理， 其中<2 mm者直接行阴式或腹腔镜手术， 不在本文讨论范围。>4 mm和2～4 mm且血HCG≤8000 U/L的CSP直接行B超引导下清宫术。B超引导下清宮具有经济、方便、创伤小、恢复快等优点。在B超指引下先将孕囊吸出， 可减少术中出血， 减少绒毛组织残留、种植在瘢痕处肌壁的风险， 有利于术后血HCG下降;减少在瘢痕处吸刮的次数有利于术后瘢痕的修复。对于孕8周以上的孕妇， 临床先用米非司酮预处理， 使绒毛及蜕膜对子宫壁的粘附性下降， 有利于术中整块绒毛的吸出。过去有CSP药流大出血的报道， 曾让临床对CSP孕妇使用米非司酮存在担忧。总结本院两年的病例， 无一例使用米非司酮后大流血的情况发生， 因此认为对于子宫肌壁厚度>4 mm孕8周以上的CSP孕妇， 清宫前短时间单用米非司酮是安全、有益的。而对于小于孕8周行B超引导下清宫的CSP孕妇， 术前服用米非司酮再清宫， 其安全性及是否有利于术后血HCG的下降需进一步研究。

随着介入技术的发展， 子宫动脉化疗栓塞术已成为CSP辅助治疗的重要手段， 选择性应用子宫动脉栓塞术作为清宫术前预处理， 可以使CSP孕妇从介入治疗中获益。本研究对于子宫肌壁厚度2～4 mm且血HCG>8000 U/L的CSP孕妇术前行子宫动脉栓塞术+甲氨蝶呤动脉灌注后再清宫， 减少术中出血的风险， 有利于手术安全进行[3]。但是子宫动脉栓塞术是一项有创操作， 栓塞术后可能出现下腹酸胀疼痛、血栓形成、发热、盆腔感染， 远期出现卵巢功能减退、闭经等临床表现， 住院费用亦高。Qian等[4]通过一项前瞻性研究对比清宫术和子宫动脉栓塞术联合宫腔镜治疗 CPS的疗效和安全性， 发现二者疗效无显著性差异， 而后者住院费用明显高于前者， 且并发症发生率更高， 认为对病情平稳者行单纯清宫治疗亦可取得良好效果， 预防性子宫动脉栓塞术意义并不大。有研究显示， 孕周较小的Ⅱ型CSP行宫腔镜联合子宫动脉栓塞术和直接宫腔镜比较， 疗效无显著性差异， 认为CSP术前行子宫动脉栓塞术预处理应明确应用指征， 针对出血高风险的孕妇选择应用， 能够更好的发挥介入治疗的作用， 减少医疗资源的消耗， 减轻孕妇经济负担。本研究中子宫肌壁厚度2～4 mm且血HCG>8000 U/L的CSP行子宫动脉栓塞术后再行清宫术术中出血少， 其疗效与>4 mm组无显著性差异， 说明本研究选择性介入治疗评估指标有效。但行子宫动脉栓塞术后清宫的孕妇住院费用达7000～13000元/例， 与本院瘢痕妊娠病灶切除术的住院费用相当。因此， 可否将瘢痕处子宫肌壁厚度3～4 mm、血HCG>8000 U/L的孕妇不进行子宫动脉栓塞术预处理， 而是直接行B超引导下清宫术， 以避免非必要的应用导致介入后潜在并发症及医疗费用增加， 有待临床进一步研究明确。因此， 如何甄别出CSP孕妇直接手术存在大出血风险， 需术前行子宫动脉栓塞术， 使预防性介入治疗的评估指征更臻完善， 仍是临床研讨的重点[5]。

本研究中子宮肌壁厚度2～4 mm且血HCG≤8000 U/LCSP孕妇因瘢痕处对子宫收缩药物的反应差， 术中平均出血量为30 ml， 出血明显增多;术后血HCG下降亦缓慢， 最长者术后58 d血HCG才降至正常。这部分孕妇因反复抽血及复诊增加其痛苦。由于清宫中对瘢痕处的吸刮， 使术后瘢痕缺陷加重， 瘢痕处子宫肌壁薄者尤其明显;瘢痕缺陷的持续存在有再发CSP的风险;再孕时子宫破裂、胎盘植入风险;瘢痕憩室形成， 导致经期延长， 需手术修补憩室的风险等， 而手术可以修补瘢痕缺陷。

综上所述， 对于子宫肌壁厚度2～4 mm且血HCG≤8000 U/L有生育要求的CSP孕妇， B超下刮宫不推荐作为首先措施。由于子宫动脉栓塞术+清宫的住院费用高、术后瘢痕缺陷持续存在或加重、子宫动脉栓塞术并发症的存在及受医院条件限制等缺点， 对于血HCG>8000 U/L、瘢痕处子宫肌壁厚度2～4 mm、有再生育要求的CSP孕妇， 子宫动脉栓塞术后B超引导下清宫亦不推荐作为首选措施。

参考文献

[1] 李娟， 干晓琴， 林海， 等. 宫腔镜下清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠前不同预处理方式的疗效分析. 实用妇产科杂志， 2016， 32（9）：705-708.

[2] 陈春林. 剖宫产瘢痕部位妊娠的诊治进展. 实用妇产科杂志， 2017， 33（4）：245-248.

[3] 白亮亮， 李甜甜， 李宗明， 等. 刮宫术前行预防性子宫动脉栓塞治疗瘢痕妊娠的必要性. 中国介入影像与治疗学， 2018， 15（1）：47-50.

[4] Qian ZD， Huang LL， Zhu XM. Curettage or operative hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy. Archives of Gynecology and Obstetrics， 2015， 292（5）：1055-1061.

[5] 王立娟， 陈素文， 李长东， 等. 选择性应用血管介入技术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效观察. 生殖医学杂志， 2019， 28（6）：624-628.

[收稿日期：2020-03-02]