白玉贞，李玲，潘婷婷，庞启媛，苏西凤

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳；2.贵州省人民医院，贵州 贵阳)

0 引言

随着社会经济的发展、人民生活水平的提高、生活方式的改变和人口老龄化增多，以高血压、冠心病、糖尿病等为代表的慢性病逐年增加，这严重影响了患者的生活质量以及威胁生命健康[1]。据我国的流行病学资料显示，慢性病占我国疾病总负担的70%，占全球疾病总负担的50%，慢病所导致的死亡人数占我国总死亡人数的85%左右[2]。它具有患病率高、致残率高及死亡率高的特点，已成为人类死亡原因第一位[3-4]。因此，社区护士在慢病管理中十分重要，通过对病人进行连续性、全面、综合的管理，能够延缓疾病进程，减少疾病并发症、降低死亡率。本文通过问卷调查对50 名社区护士慢病管理现状展开调查，现将详细调查内容如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法对贵州省毕节市某区50 名社区护士进行慢病管理现状问卷调查。纳入标准：①在本社区工作满一年，具有护士资格证；②自愿参加本研究。排除标准：①调查期间不在岗；②拒绝参加本研究。

1.2 方法

本研究采用问卷星设计网络问卷生成填写二维码及链接，由研究组成员以二维码形式进行发放。问卷填写前有统一指导语，护士匿名填写。本调查共发放54 份问卷，回收有效问卷50 份，有效回收率为92.5%。

1.3 调查工具

问卷分为两个部分：①一般资料问卷，自行设计，包括年龄、职称、工作年限等。②社区护士慢病管理现状表，参考文献[5]及《社区护士岗位培训大纲2010》的基础上改良，设计调查问卷。问卷的内容包括健康档案的建立、慢病的登记和管理、高血压、糖尿病、冠心病的管理及慢病管理的方式。本问卷在正式发放前用15 份问卷进行了预实验，根据结果对相应的条目进行修改，最后用SPSS 20.0 软件计算出Cronbach’sα 的值为0.729。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据分析，问卷填写结果为网络自动生成后由研究者核查以保证其准确性。

2 结果

2.1 一般资料

在所调查的50 名社区护士中，女49 名，男1 名；年龄：20～53 岁，其中20～30 岁26 名，占26.6%；在学历中，中专11人(22%)，大专27 人(54%)，本科12 人(24%)；未婚23 人(46%)，已婚25 人(50%)，离异2 人(4%)；所学专业中是社区护理的13 人(26%)，不是社区护理的为37 人(74%)；编外合同25人(50%)，编内20 人(40%)，其他5 人(10%)；职称为护士的有29 人(58%)，护师18 人(36%)，主管护师2 人(4%)，副 主任护师1 人(2%)；在社区工作年限中，10 年以上工作者10人(20%)。

2.2 社区护士慢病管理情况

2.2.1 慢病管理与登记情况

社区常见的慢性病主要有高血压、糖尿病、脑血管疾病、肿瘤疾病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等。对社区护士调查可以了解到社区医院常见的慢病登记情况，社区护士慢病管理与登记情况，具体见表1。

表1 社区护士慢病管理与登记情况(n=50)

2.2.2 各类慢病管理的内容及方式

经过调查显示，高血压管理的内容中健康教育、建立健康档案及有效的预防及指导所占的比例最高。在糖尿病管理中生活方式及用药指导所占的比例最高，在其它方面占的比例较少。冠心病管理上通过门诊体检找出高危人群占的比例较高。在慢病的管理方式上使用计算机进行管理的比例较大，登记本登记的较少，具体详见表2。

3 讨论

3.1 社区护士历及职称水平较低

经调查发现有74%的社区护士学历属于大专水平以下，其中大专学历占54%，中专学历占24%，本科学历仅占24%，无硕士研究生学历，社区护士所受的专业教育较低。近94%的护士职称为护士或护师，说明社区护士的学历及职称较低，这与武汉市[6]及成都市[7]研究一致。而上海市及北京市地区社区护士的职称及学历水平相对较高[8-9]。目前，仍然缺乏高学历和高职称社区护士，是影响我国社区护理发展的重要因素之一。且很多社区护士对国内外发展动向不了解，难以接受到新知识、新技能，综合能力较差难以适应当前社区护理的发展。

表2 社区护士各类慢病管理的内容及方式

3.2 提升社区护士对慢病管理的重视程度

从本次调查研究中发现社区护士比较重视糖尿病、高血压的管理，但是其他疾病例如脑血管疾病、冠心病、肿瘤疾病重视度不够，还有待加强。在对慢病管理的内容还停留在基础阶段，大部分社区护士缺乏专业知识的培训及学习，慢病管理上没有做到持续、动态的观察及追踪。因此，社区医院及护士应改变以往的管理方式，多方面管理社区慢病患者。同时，社区应定期对慢病患者进行电话或上门回访，了解患者的用药情况、饮食、运动等各方面情况。

3.3 加强社区护士培训，建设高素质护士团队

社区护士在慢病管理中发挥着重要作用，是对慢病患者进行健康教育的实施者，需要掌握慢病患者多方面的知识和健康教育培训。社区医疗机构也应当加强慢病的防治管理力度，努力改善自身硬性条件，积极引进高学历、高职称的人才。

近年来越来越多的全科医师受到了专业培训、转岗培训、骨干医师及师资培训等[10]。目前，随着慢病管理工作进一步规范，社区护士的工作量也日益增加，护士的人员配置也较少，但是慢病管理精细化、个体化对社区护士的能力提出了更高的要求，社区医疗机构要经常性的对社区护士进行慢性病专业知识及技能培训。因此，卫生主管部及护理学会要整合优质资源，积极发挥医联体作用建立护理团队，利用远程培训、在岗培训等方式对社区护士进行培训，积极调动护士积极性，提高社区慢病管理能力。

3.4 慢病管理需要政府卫生政策支持

我国的慢性病患者所占的比例较大，加强慢性病患者的规范化诊断及有效管理是治疗的重要路径之一[11]。积极投入政府及卫生政策的支持是社区护士有效开展慢病管理及社区健康教育的重要前提。把慢病管理工作纳入到政府工作目标和社会发展规划当中。目前，社区卫生服务也在随着居民的需求而在不断的完善自身建设，所需的人力及物力成本也在提升，这就需要政府要逐步提高社区卫生公共服务经费的投入，合理配置医疗资源，加大社区卫生机构服务能力建设，充分调动社区各级工作人员的积极性和更好地满足居民日益增长的慢性病需求。鼓励各社区建立移动式的网络的慢病管理，以期更好的追踪慢病患者的健康状况。通过调查发现，在慢病管理方式上，使用计算机进行登记的只占57.41%，说明社区卫生机构使用计算机进行登记管理的还较少。这并不适合集中管理，医疗资源得不到最大化使用，影响工作效率。因此，要借助互联网技术对慢病患者进行高效率，集中管理，随时监测患者病情。综上所述，在今后工作中社区护士要加强慢病管理知识培训，掌握各种慢性病的管理技能才能更好的为社区慢病居民更好的服务。