宋杨，代平，祝爽

(西南医科大学附属中医医院，四川 泸州)

0 引言

卵巢浆液性乳头状囊腺癌在卵巢恶性肿瘤中常见，发生大量钙化罕见。本文回顾性分析 1 例卵巢浆液性乳头状囊腺癌伴钙化的CT 表现，以提高认识。

1 病例资料

患者，女，59 岁。入院前1 月，患者自己扪及腹部包块。无腹痛、腰骶部胀痛。专科查体：盆腔扪及一包块，约5 个月孕大小，边界清楚，活动度差，无压痛。实验室检查肿瘤标志物提示：糖类抗原CA-125：42.5 U/mL。影像学检查，腹部彩超：右侧盆腔查见大小约13.0cm×9.2cm 混合性团块；左侧盆腔查见大小约6.0cm×3.4cm 混合回声团；超声提示：盆腔双侧混合型团块，肿瘤性病变可能。CT 检查：平扫盆腔内见囊实性肿块，形态不规则，边界不清，与双侧附件关系密切，并多发点状、条状、团块状钙化；增强扫描病灶实性部分呈逐渐延迟中度强化，囊性部分壁有强化(图①-⑦)；CT 诊断：盆腔内混杂密度肿块，考虑双侧附件来源肿瘤性病变可能性大(畸胎瘤？)。

图①-⑤ CT 平扫动脉期静脉期及延迟期横断位显示盆腔内囊实性肿块，与双侧附件关系密，多发点状、条状、团块状钙化；增强扫描病灶实性部分呈逐渐延迟中度强化，囊性部分壁有强化。⑤-⑥冠矢状位；⑧-⑨病理结 果：“双侧附件”浆液性乳头状囊腺癌。

手术所见：右侧卵巢巨大包块，大小约15cmx15cm，与周围肠管、腹膜致密粘连，并侵及阑尾；左侧卵巢包块大小约5cm×5cm，与直肠粘连紧密，子宫被挤压，呈后屈位，偏向左侧，大网膜未见明显包块。

手术切除标本大体观察：双侧卵巢肿瘤外观呈囊实样，左侧肿瘤大小为5cm×4cm×3.5cm，右侧大小为11cm×7cm×5cm，切开见乳头状赘生物，质脆、出血、坏死，表面可见粗糙咖啡样物，切面单房囊性内含淡黄色黏液。显微镜下所见：肿瘤细胞呈乳头状，异型性明显，浸润生长。病理结果(图⑧、⑨)：“双侧附件”浆液性乳头状囊腺癌，双侧宫旁未见癌残留，阑尾、肠系膜及肠管周围均见癌累及，大网膜未见癌累及。免疫组化结 果：ER(+)、PR(+)、HER-2(-)、KI-67(+10%)、CK7(+) CK20(+)、CA125(+)、inhibin a(+)、P53(+)、AE1/AE3(+)。

2 讨论

卵巢浆液性囊腺癌是卵巢癌中最常见类型，包括单纯性浆液性囊腺癌和浆液性乳头状囊腺癌，后者约占卵巢恶性肿瘤的40%，常见于围绝经期及绝经后期中老年妇女[1]，双侧多见，病变多数体积较大(直径＞5cm)，临床常无症状[2]。本例患者59 岁，无明显临床症状，右侧附件肿瘤长径约15cm，左侧附件肿瘤长径约5cm。

钙化是卵巢浆液性乳头状囊腺癌的重要征象[3]，钙化的病理基础为砂粒体形成，当砂粒体增多、增大形成CT 上所见的钙化灶，CT 检查发现钙化者约占12%[4]，本例发现巨大团块状钙化实属罕见。卵巢浆液性乳头状囊腺癌的钙化与乳头状成分有关[1]，乳头状结构形态多样，可外生、内生或内外都有；乳头状肿瘤的血液供应来自乳头轴心的血管，乳头分支多，长短不一，那些离乳头基底较远较细的分支，血供不充足，细胞老化退变、坏死，产生钙盐沉积，形成砂粒体[5]；钙化是乳头状肿瘤退化的一种表现，因此肿瘤伴钙化常提示预后良好[6,7]。肿瘤位于盆腔深部，血供丰富，发现时常较大，临床症状轻且出现晚[8]，易发生出血可能，形成血肿机化。因此本例浆液性乳头状囊腺癌CT 显示巨大钙化，多考虑肿瘤较大、出血机化和砂粒体较多堆积所致。

CT 对卵巢浆液性乳头状囊腺癌的定位、发现钙化有重要价值。CT 表现：(1)盆腔囊实性或实性肿块，囊性部分囊壁或分隔的厚度超过3mm，约有半数为双侧发生[2,9]；(2)增强扫描分隔与实性部分明显强化；(3)囊壁或软组织内不规则钙化。本例CT 示双侧附件囊实性占位，囊壁分隔及软组织成分明显强化，肿块内散在钙化灶，符合卵巢浆液性乳头状囊腺癌伴钙化的CT 表现。本病主要与含钙化的肿瘤鉴别：①卵巢畸胎瘤，盆腔较常见且多发肿瘤，成分复杂，可含有脂肪、牙齿、骨骼、钙化、液性及软组织样密度，含脂肪的畸胎瘤较易鉴别，畸胎瘤的钙化多为单个点、线和结节状，多数位于脂肪头结节上或囊壁上[10]；②卵巢碰撞瘤[11]，是指发生在卵巢上的两种(或两种以上)不同组织来源的肿瘤，成分复杂，鉴别困难，当影像表现可合理解释多种临床表现和肿瘤标志物时应考虑碰撞肿瘤存在的可能。③子宫肌瘤伴钙化[12]，多见于绝经后女性，有子宫肌瘤病史，并且钙化灶弥漫分布瘤体内或肿瘤边缘分布。④卵巢输卵管结核伴钙化[13]，多继发于肺结核或其它肺外结核，结合临床可有月经紊乱、腹胀、下腹痛、不孕及结核中毒症状等表现及相关实验室检查可鉴别。

分析本例误诊为畸胎瘤的原因为对卵巢浆液性乳头状囊腺癌发生大量钙化缺乏认识。回顾性分析此病例，盆腔囊实性占位伴钙化，特别是巨大团块状钙化，除了考虑畸胎瘤，还应想到卵巢浆液性乳头状囊腺癌伴钙化可能，确诊需要病理诊断。