梁浩文

(柳州市中医医院泌尿外科，广西壮族自治区 柳州)

0 引言

随着医疗技术的不断发展，经皮肾碎石取石术因损伤小、恢复快、结石清除率高等优点成为了泌尿外科领域治疗上尿路结石重要外科手段之一[1]，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。但是，任何治疗手段都有其局限性，其主要并发症有出血、感染及邻近脏器损伤等。目前国内外关于经皮肾碎石取石术后并发肾周围脓肿的文献少见报道。本文结合我院收治的一例经皮肾碎石取石术后并发肾周围脓肿进行分析讨论，对微创经皮肾手术并发肾周围脓肿的诊断及处理方法进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，男，41 岁。因“左侧腰痛伴发热1 月余”入住我院。既往史：患者于2019 年5 月因左肾结石并左肾积脓曾于外院行Ⅰ期左肾穿刺造瘘引流术，病情稳定后行Ⅱ左侧经皮肾碎石取石术+左侧输尿管双J 管置入术，术后一个月拔除双J 管。本次入院查体：左肾区可见明显隆起，局部皮肤张力大，左肾区叩痛明显。

1.2 实验室及辅助检查

尿 液 分 析+ 镜 检：尿 隐 血(BLD)3+＞200cells/ul 阳 性，尿蛋白(PRO)2+g/L 阳性，尿白细胞(NEU)3+cells/ul 阳性，尿镜检白细胞3+/HPF，尿镜检红细胞2+/HPF。空腹血糖(GLU)9.49mmol/L。肾输尿管膀胱128 排CT 平扫+三维重建：(1)左输尿管上段结石、左肾结石并左肾积水。(2)左中上腹占位性病变，脓肿？肿瘤？建议进一步检查。(3)腹膜后淋巴结肿大(图1)。

1.3 诊断与治疗

患者术前诊断：(1)左侧输尿管上段结石并左肾积液 (2)左侧后腹腔囊性包块性质待查：左肾周围脓肿可能性大 (3)2型糖尿病。入院后完善术前准备，予抗感染治疗。入院当日急诊送手术室在全麻下行经皮左肾穿刺、扩张+左肾盂镜检术+左肾造瘘术+经皮左肾周脓肿穿刺引流术。麻醉成功后，先留置F18#三腔导尿管，可见米汤样尿液引出，取健侧卧位，常规消毒铺巾，彩超引导下取左侧12 肋下腋后线处为穿刺点，经左肾上盏肾盂穿刺造瘘成功后置入导丝，沿导丝PEELWAY 鞘渐扩张至F16 号，沿鞘通道置入肾盂镜，行左肾盂镜检，窥见左输尿管上段结石，左肾集合系统积脓性米汤样尿液，同时可见肾盂内一瘘口与左肾周脓肿相通，镜检完毕后留置F16#肾造瘘管一根于肾盂内造瘘，固定牢靠，引流通畅，引出乳白色脓液。再在彩超引导行经皮左肾周脓肿穿刺，成功后置入导丝，沿导丝PEELWAY 鞘渐扩张至F16 号，沿鞘通道置入脓肿内镜检，可见大量脓血性液，伴有坏死组织，镜检完毕后留置F16#引流管一根于脓腔内引流，固定牢靠，引流通畅，引出淡红色脓性坏死物质。患者术后给予哌拉西林舒巴坦钠抗感染治疗。患者左肾及左肾周积脓，拟II 期行经皮肾碎石取除左侧输尿管上段结石，于2019 年12 月30 日带造瘘管出院。

图 1 肾输尿管膀胱 CT 平扫示左中上腹于左肾下方-左腰大肌旁可见低密度灶，大小约 8. 9cm×10.2cm×13.3cm。

2 结果

患者于2020 年01 月14 日返院治疗，左肾周引流管无引流液引出，左肾造瘘管引流通畅，返院后复查肾输尿管膀胱128 排CT 平扫+三维重建：对比2019 年12 月27 日CT：(1)经皮左肾造瘘术、经皮左肾周脓肿穿刺引流术后：左腹膜后脓肿进一步缩小，左肾及左肾周感染较前好转，左肾积水较前稍增多。(2)左输尿管上段结石、左肾结石，较前变化不大。(3) 腹膜后淋巴结肿大，较前变化不大( 图2)。患者于2020 年01 月17 日送手术室在全麻下行经原左肾瘘道肾镜下左肾盂镜检术+经皮肾镜下左侧输尿管上段结石碎石取石术+左侧输尿管置双J 管术，术中成功处理左侧输尿管上段结石，左侧原肾盂瘘口已闭合，术中顺利留置入F5 双J 管，留置F16 肾造瘘管一根于肾盂内造瘘。经原肾周瘘道行镜检提示原肾周脓腔已闭锁，未能处理肾周散在结石，术后继续给予抗感染治疗，术后顺利拔除左肾造瘘管后出院。

3 讨论

在我国，微创经皮肾碎石取石术是腔内泌尿外科手术的重要手段之一，术后常见并发症有出血、感染、胸腹腔积液、结石残留、结石腔外移位等[2]。经皮肾碎石取石术后出现肾周围脓肿属于术后感染范畴，术后感染常见的有泌尿系感染、尿源性脓毒血症，而术后出现肾周围脓肿少见。肾周围脓肿是由于肾脏包膜与肾周筋膜之间疏松的脂肪组织的感染未得到及时控制所导致，约1/3 的患者合并有糖尿病[3]。结石梗阻致肾盂积脓的患者也比较容易并发肾周围脓肿。本院收治病例患者经皮肾碎石取石术后出现肾周围脓肿原因考虑如下：①、左肾盂积脓行左肾穿刺造瘘术，细菌扩散至肾周间隙；②左肾结石腔外转移，肾盂破裂穿孔，尿液外渗至肾周间隙，加重肾周感染；③术后肾盂瘘形成，拔除双J 管后残留结石掉落输尿管上段，肾盂内压力高导致肾盂于肾周围脓肿间瘘道闭合困难，脓肿逐渐增大；④患者合并有糖尿病，血糖控制不佳。

肾周围脓肿疾病进展缓慢，早期缺乏典型的临床表现，容易误诊。CT 检查是诊断肾周围脓肿的首选检查手段，检查可见肾脏移位和肾周围低密度肿块，因CT 值与腹膜后肿瘤相似，容易误诊为肿瘤性病变[4]。本例患者主要临床表现为腰痛和发热，既往有明确经皮肾手术史，CT 检查提示：(1)左中上腹占位性病变，考虑脓肿或肿瘤；(2)左侧输尿管上段结石并左肾积水。因此，患者腰腹痛、发热的原因考虑为左侧输尿管结石并左肾积脓、左肾周围脓肿。急诊超声引导下行经皮穿刺并扩大引流术，术中确诊为左侧输尿管结石并左肾积脓、左肾周围脓肿。

肾周围脓肿的处理方法为外科引流、严格抗生素治疗[5]，如合并有糖尿病，还需积极控制血糖。本例患者并非单纯性肾周围脓肿，合并有左侧输尿管上段结石并左肾积脓，有其特殊性所在，故同时行B 超引导下经皮肾周围脓肿穿刺扩大引流术和经皮肾左肾穿刺造瘘扩大造瘘术为主要手术方式，其优点有：①肾周围脓肿和左肾积脓同时引流，充分解除了左肾梗阻和引流肾周围脓肿；②扩大造瘘可方便行II 期行经皮肾碎石术；③穿刺扩大引流，不易堵管，必要时可行肾内冲洗和脓腔冲洗；④微创手术创伤性小。

综上所述，经皮肾碎石取石术作为泌尿外科腔内手术处理上尿路结石的主要方式之一，其优点可圈可点。但是，因其穿刺的盲目性和扩张过程的不可直视性也会出现手术并发症。肾周围脓肿作为其并发症之一，虽然较少见，但是病情凶险，若延误诊断和治疗，死亡率可高达57%[6]。因此，了解其发生原理，可以有效的预防和妥善的处理微创经皮肾碎石取石术后并发的肾周围脓肿。