陈轼，丁丽娜，查敏

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京)

0 引言

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准

根据《中国甲状腺疾病诊治指南》[4]中的有关内容，桥本甲减的西医诊断标准如下：①有桥本甲状腺炎病史；②临床表现为周身困倦乏力、畏寒肢冷、记忆力减退、肢体浮肿等；③体格检查为神情淡漠、反应迟钝、面色苍白、毛发稀疏等；④实验室检查为TT3、TT4、FT3、FT4 水平降低， TSH 升高，TGAb、TPOAb 升高。

根据《中药新药临床研究指导原则》[5]中有关内容，中医脾肾阳虚证的诊断标准如下：①主症：神疲乏力，腰膝酸软，畏寒肢冷，面色发白；②次症：脱发，健忘，胃纳不馨，小便频、余沥不尽，或小便不利，大便稀溏，女子月经不调，男子性欲减退；③舌脉：舌质淡胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细或沉迟。具备主症3 项以上(含3 项)及次症2 项以上(含2 项)，结合舌苔脉象，即可诊断。

1.1.2 纳入标准

①符合上述疾病诊断标准；②年龄范围在18～60 岁；③自愿受试并知情同意者。

1.1.3 排除标准

①妊娠或哺乳期妇女；②甲状腺恶性肿瘤或转移性甲状腺恶性肿瘤患者；③有严重基础疾病者；④对本研究所用药物过敏者；⑤合并精神疾病者；⑥同时参与其他临床试验者。

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1.2 一般资料

本次研究所选的60 例病例均为2017 年12 月至2019 年12 月南京中医药大学附属医院内分泌科收治的桥本甲减患者，随机分为2 组，治疗组和对照组每组30 例。两组患者基线比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者基线比较(例)

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组

予左旋甲状腺素钠片(规格：50 μg/片，商品名：优甲乐，生产公司：德国默克雪兰诺公司，国药准字：H20100523)，并结合患者甲状腺功能情况及时调整用量。以4 周为1 个疗程，共治疗6 个疗程。

1.3.2 治疗组

在对照组治疗的基础上，加用温肾消瘿方干预。温肾消瘿方的药物组成：黄芪20g，党参15g，熟地黄10g，山茱萸15g，怀牛膝15g，桑寄生10g，菟丝子15g，仙灵脾10g，杜仲10g 等。随证加减：面目浮肿者，加益母草、车前子；视物模糊者，加密蒙花、谷精草；夜寐欠安者，加酸枣仁、合欢皮等。每日1 剂，由本院中药房代煎2 袋(200mL/袋)，早晚饭后温服1 袋。以4 周为1 个疗程，共治疗6 个疗程。

1.4 观察项目与方法

1.4.1 临床疗效

治疗结束后，根据《中药新药临床研究指导原则》[5]中相关内容确定临床疗效。

1.4.2 甲状腺功能及相关抗体

治疗前后，检测所有患者的甲状腺功能[ 总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、总甲状腺素(TT4)、促甲状腺素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)]及甲状腺相关抗体[ 甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)]水平。

1.4.3 25(OH)D3水平

分别记录患者治疗前、治疗后的25(OH)D3情况。

1.4.4 安全性评价

治疗前后，对所有患者行血、尿、粪常规、肝功能、肾功能及心电图等实验室检查，同时观察治疗过程中患者是否出现过敏、胃肠道等不良反应。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料以±s 表示，采用t检验；等级资料的比较采用Ridit 分析。P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较

治疗组总有效率为93.33%，对照组总有效率63.33%；两者比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较(例)

2.2 甲状腺功能变化情况

治疗后组内比较，两组TT3、TT4、FT3、FT4 水平比治疗前明显升高(P＜0.05)，TSH 水平较治疗前明显降低(P＜0.05)；组间比较，治疗后两组TT3、TT4、FT3、FT4、TSH 水平差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.3 相关抗体及25(OH)D3 水平变化情况

治疗后组内比较，两组TGAb、TPOAb 水平均较治疗前明显降低(P＜0.05)，25(OH)D3水平明显升高(P＜0.05)；治疗后组间比较，治疗组TGAb、TMAb、25(OH)D3水平与对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

2.4 安全性评价

两组患者均未出现明显不良反应，血、尿、粪、肝肾功能等检查未见明显异常，治疗过程中患者未诉皮肤瘙痒、恶心腹泻等不良反应。

表3 两组甲状腺功能变化情况比较(±s)

表3 两组甲状腺功能变化情况比较(±s)

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 时点 TT3(μg/L) TT4(μg/L) TSH(mU/L) FT3(ng/L) FT4(ng/L)治疗组 治疗前 0.71±0.08 39.26±6.03 17.21±5.05 2.28±0.12 4.31±0.62治疗后 1.39±0.25*# 89.53±10.68*# 5.21±0.94*# 3.72±0.28*# 8.43±1.56*#对照组 治疗前 0.69±0.07 40.07±4.95 17.07±5.13 2.03±0.10 4.09±0.88治疗后 1.22±0.12* 62.33±11.59* 6.79±1.24* 2.98±0.16* 5.74±0.97*

表4 两相关抗体及25(OH)D3 变化比较(±s)

表4 两相关抗体及25(OH)D3 变化比较(±s)

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 时点 TGAb(U/mL) TMAb(U/mL) 25(OH)D3(ng/mL)治疗组 治疗前 540.35±80.79 601.72±130.82 18.26±5.75治疗后 165.48±28.13*# 172.35±53.36*# 28.37±4.81*#对照组 治疗前 537.26±83.02 599.56±127.84 17.93±6.14治疗后 286.69±32.35* 334.11±64.26* 22.42±5.06*

3 讨论

桥本甲状腺炎是内分泌科常见疾病，多发于女性，随着环境的改变、生活节奏的加快、以及过量碘的摄入，其发病率较高[6]。疾病发展过程中，甲状腺组织因受到自身免疫反应的破坏，使甲状腺腺泡萎缩、淋巴细胞浸润，进而引起结缔组织增生，致使甲状腺激素合成、分泌不足，最终表现为甲状腺功能减退。目前，西医尚未找到确切有效的药物，主要以激素替代为主，但治疗周期长、不良反应多，同时也未能从本质上延缓甲状腺病变。

本病可归属于中医“瘿病”、“虚劳”范畴。患者长期抑郁忧思或烦躁恼怒，肝气郁滞，郁而化热，耗伤阴液；肝气乘脾，脾失健运，痰气交阻，损伤气血；病程日久，久则及肾，脾肾亏虚[2]。脾为后天气血生化之源，肾为先天元阴元阳所藏。肾精不足，髓海空虚，脾气亏虚，运化失司，升清无力，脑窍不充，则见健忘、表情淡漠、反应迟钝、面色淡白；肾阳未一身阳气之根本，肾阳虚，肌肉皮毛失于温煦，则见形寒肢冷，脾阳根于肾阳，脾肾共同调节全身水液代谢，脾肾阳虚，而致水湿内停，聚而成饮，凝而成痰[7]。因此，桥本甲减以脾肾阳虚为本，以虚为主，治疗宜温阳益肾、补气健脾。

本研究所用温肾消瘿方中，黄芪、党参温补脾气；熟地黄、山茱萸补肾益精，阳得阴助而化生无穷；怀牛膝、桑寄生、杜仲补肝肾强筋骨；菟丝子、仙灵脾温阳益肾。全方配伍严谨，标本兼顾。研究发现，温补脾肾阳类药物可通过促进甲状腺功能恢复，改善激素分泌情况，进而提高甲减患者甲状腺激素的水平[8]。

25-羟维生素D3属于脂溶性维生素，主要分布于骨骼、肠道、淋巴细胞、肌肉细胞中，与维生素受体结合后发挥作用，调节机体钙磷代谢，控制细胞的增殖、分化，从而起到调节免疫的作用[9]。有学者研究发现，桥本甲状腺炎合并甲状腺功能减退患者普遍存在低维生素D 血症，激素替代治疗的同时加服调节骨代谢的药物，可明显改善甲状腺激素水平，降低甲状腺自身抗体水平，提高临床疗效[10]。

本研究结果显示，治疗组临床疗效及甲状腺功能改善情况均优于对照组(P＜0.05)；治疗后，治疗组TGAb、TMAb 水平低于对照组(P＜0.05)，25(OH)D3水平高于对照组(P＜0.05)。本研究结果提示，温肾消瘿方联合左旋甲状腺素钠治疗桥本甲减效果满意，可明显改善患者甲状腺功能，降低相关抗体水平，升高25(OH)D3水平。