陈 猛，金大成，王 兵，苟云久，董信春△

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院胸外科，甘肃 兰州 730000）

随着现代生活水平的提高，各种诊疗技术也在不断地提高，恶性肿瘤的检出率在不断地增加，但我们同样不能忽视，依然值得我们的重视。贲门失弛缓症，又称巨食管、贲门痉挛，是由于食管贲门部位的神经功能异常导致的食管下端括约肌迟缓不全，是一种食管运动性功能障碍疾病[1]。多见于20～50岁，女性稍多。病因不明，一般认为本病系食管内神经节的变形、减少或缺如，食管失去正常的推动力。食管下的括约肌不能松弛，致食物滞留于食管内。久之食管不断地扩张、肥厚、伸长、屈曲、失去肌张力。主要的临床表现为间断性的咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。病程长，症状时轻时重，发作常与精神因素有关。食管钡剂造影检查可见鸟嘴症。传统临床中治疗该病的方法主要包括药物治疗、肉毒素注射、球囊扩张术 （pneumatic dilation，PD)以及腹腔镜下Heller肌切开术 （laparoscopic Heller's myotomy，LHM）[2]。近年来，内镜技术不断提高，内镜下治疗也在不断地丰富和发展，胃镜下食管肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）就是其中一种治疗贲门失弛缓症的新的治疗方式。非手术治疗中药物治疗和肉毒素治疗，长期治疗过程中，疗效不佳。手术治疗中LHM较POEM创伤大，而PD是一种保守治疗方式，创伤较小，远期预后差。本研究主要针对POEM、PD和LHM治疗方式的疗效及预后进行比较。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选取甘肃省人民医院2016年1月～2018年2月经确诊为贲门失弛缓症患者56例为研究对象。56例患者中，男性 20例，女性36例，年龄25～67岁，平均（47.2±11.3）岁,纳入的患者全部都有相应不同程度的吞咽困难，伴有胸骨后疼痛（12例）、伴有食物反流（10例）、伴有明显的体重下降（6例）。三组患者一般资料进行比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

所有患者临床症状（间断性的咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感）且影像学胃镜检查确诊为贲门失弛缓症。患者无手术禁忌症，术前血常规、尿常规、粪便常规、生化全项、凝血常规等检验均无明显异常，本研究纳入手术患者全部签署手术知情同意书。

1.3 观察指标

记录三组不同患者手术时间、住院时间、Eckardt评分、食管下括约肌（LES）压力、术后并发症进行比较。术后并发症包括气胸、纵膈积气、皮下积气、出血、感染等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 三组患者Eckardt评分、LES压力比较

在Eckardt评分、食管下括约肌（LES）压力方面，治疗后2个月，POEM组、PD组和LHM组同时期相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后 1年，POEM组和LHM组均低于PD组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；POEM 组与 LHM 组相近，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 三组Eckardt评分、LES压力比较（n=56，±s，分）

表1 三组Eckardt评分、LES压力比较（n=56，±s，分）

组别 例数 时间 Eckardt评分/分 LES压力/mmHg POEM组 25 2 个月 1.40±0.78 14.96±5.64 1 年 1.14±0.97 13.87±4.79 PD组 19 2 个月 1.41±1.10 15.91±5.93 1 年 4.36±1.61 34.79±6.95 LHM组 12 2 个月 1.43±1.03 14.34±5.47 1 年 1.20±0.98 13.98±5.46

2.2 三组患者手术时间、住院时间比较

在手术时间、住院时间方面，LHM组＞POEM组＞PD 组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 三组患者手术指标比较（±s）

表2 三组患者手术指标比较（±s）

组别 例数 手术时间/min 住院时间/d POEM 组 25 69.21±14.17 7.12±1.94 PD 组 19 28.34±6.21 4.54±2.23 LHM 组 12 84.31±10.28 9.64±1.43

2.3 三组患者在并发症、复发率比较

在术后并发症方面，LHM组多于POEM组和PD组，POEM组和PD组相比较，并发症相近，差异无统计学意义（P＞0.05）；在治疗后复发率上，PD组多于LHM组和POEM组，LHM组和POEM组相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

贲门失弛缓症病因至今并未明确，在治疗方式中，非手术治疗以改变饮食习惯，如少吃多餐，细嚼慢咽，避免吃过热或过冷食物。部分轻症患者可先试行食管扩张术。扩张方式有用机械、水囊、气囊、钡囊等。对于手术治疗，传统的外科治疗创伤大、并发症多，部分患者难以接受[3]。因现代医疗技术的不断提高和发展，手术方式也在不断地更新换代，术后的效果在日益完善，从LHM术式到POEM术式，标志着从LHM术式，手术后创伤大，预后差，平均住院时间长，患者经济负担也在不断地增加，到POEM术式，手术后创伤小，微创治疗，预后好，平均住院时间短，给予患者和家属增强更大的治疗信心。

本研究中，PD治疗贲门失弛缓症是利用机械扩张原理，强行扩张收缩的下段LES，使其失去张力[4]，从而起到治疗作用。对于本方法采用机械扩张，在医生受益方面可操作性强，学习曲线短，可重复使用；在患者受益方面术后并发症少、手术费用低、适用范围较广。对于无法耐受手术的老年患者、I型或者II型贲门失弛缓症患者。但在使用该方法治疗中，因其使用机械扩张，在治疗过程可能会出现的黏膜轻度撕裂、渗血等并发症[5]。然而该方法治疗疗效较差，不能从根本上解决LES的梗阻问题，复发率较高。

LHM是一种有创的治疗措施，腹腔镜给术者提供丰富的视角，放大倍数可清晰显示细微的结构，充分的进行进行解剖操作，具有更精细的操作。经过不断地技术发展、术者临床经验积累，LHM已发展到一个平台期。对于现在提出的快速康复、长期疗效、生存质量分析及机器人手术等新理念出现[6]。对于所有的外科医师手术要做到是安全、有效、可行的。有研究表明，在Heller肌切开后，10%～50%的患者会出现反流症状，而在1998年Kumar等[7]提出，如单行食管前壁切开，保留食管侧壁及后壁，胃底折叠是不必要的。因此出现了腹腔镜下Heller肌切开联合Dor胃底折叠治疗贲门失弛缓症。但对于该治疗方法，对于患者创伤较大，平均住院时间延长，手术时间也延长，使得患者术后并发症增加，术后痛苦增加。

POEM作为一项较新的AC治疗技术，近期已较多的运用于成人，已获得较好的治疗效果[8]。许多国内外的临床研究均发现：POEM在治疗AC 方面获得了较好的短期治疗效果及较高的治疗安全性[8-10，11-12]。POEM术式禁忌证较少，可适用于难以耐受外科手术的患者，能够有效降低LES压力，改善食管的功能，缓解患者临床症状[13]。并发症出现较少，治疗成功率较高，手术安全性较高，患者术后耐受性强，预后较好。

综上所述，三种手术方式都能达到治疗贲门失弛缓症要求，POEM治疗贲门失弛缓症成功率较高，并发症发生率低且症状较轻，复发率低，患者预后良好；PD治疗贲门失弛缓症手术操作简便，但复发率较高；LHM较POEM和PD手术创伤大，手术时间和住院时间长，并发症发生率较高。因此，POEM在治疗贲门失弛缓症中，成为主要术式选择。