邓代军，黄兵

（湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院，湖北 宜昌 443005）

叉车是指通过门架和货叉将载荷起升到一定高度进行堆垛作业的自行式车辆，在工厂、车间、码头、仓库、货场等特定区域广泛使用，按照《特种设备目录》的分类，属于场（厂）内专用机动车辆。据国家市场监督管理总局通告2019年全国特种设备安全状况的介绍，2019年全国共发生特种设备事故和相关事故130起，死亡119人。其中，只占特种设备总数7．32%的场（厂）内专用机动车辆发生事故45起、死亡42人，占2019年特种设备事故总起数的34．62%，占2019年特种设备事故死亡总人数的35．29%，在八大类特种设备中均排名第一。2019年，全国特种设备安全形势总体平稳，事故总起数和死亡人数下降，但其中场（厂）内专用机动车辆事故占比却相对增加。究其原因，大多是由于使用、管理不当发生的，其中，违章作业又是主要原因，具体表现为作业人员违章操作、操作不当甚至无证作业、维护缺失、管理不善等。因此，场（厂）内专用机动车辆的使用安全问题值得引起高度警惕，本文根据一起真实发生的叉车事故案例，通过对设备本体、运载货物、道路环境、行驶过程、设备管理等方面进行现场勘察检测来综合分析事故发生的原因。

1 事故概况

2019年3月31日凌晨2时左右，某陶瓷生产企业的叉车司机陈某，驾驶叉车载运1只装满粉尘的非密闭长方体金属容器，从该企业厂区内二线车间的磨边灰工段行驶至脱硫池附近时，撞倒脱硫池围墙后坠入池中，陈某溺水死亡。

1.1 事故设备基本参数（表1）

1.2 作业人员基本情况

陈某，叉车司机，持有《特种设备作业人员证》；作业项目代号：N2；取证日期：2018年10月25日；陈某于2019年3月17日进入该企业，任职叉车司机岗位。

表1

1.3 事故现场勘察

（1）事故现场的建筑物、通道、作业环境等总体宏观示意图（俯视图）见图1。叉车行驶路段全程为平直水泥路面，从叉车行驶起点（二线车间的磨边灰工段至事发地点（脱硫池围墙处），道路全长约为80m。仓库与二线车间之间的路面宽约为9．9m，二线车间与脱硫池围墙间路面宽约为4．1m。脱硫池水深约5m，每扇车间大门上方装有照明灯。

图1

（2）该叉车运载的货物为装满粉状“磨边灰”的长方体金属容器，容器外形尺寸为2100×1000×1000mm，底面离地高约120mm，见图2

在事故现场用同样的容器装满“磨边灰”后称重，总重量约为2660kg。

图2

（3）在事故叉车落水点对面约7．02m处的排水沟护坎上，有被物体撞击和轮胎碾压的明显痕迹，护坎高度约为128mm，撞击点高度约为120mm。

（4）事故叉车落水点位于脱硫池围墙倒塌处，脱硫池围墙为厚度约240mm的红砖墙墙体，高度约为1．5m，被撞倒塌墙体长度约4．1m。

2 事故分析

2.1 设备本体

事故发生时，叉车坠入脱硫池，于当日被吊出水面。经现场检测，该叉车护顶架、挡货架、座椅、灯光等变形损坏较严重；操纵杆、变速杆、刹车、油门动作灵活，油门踏板下设有限速装置；叉车轮胎为实心轮胎，没有严重磨损现象。

因事发后叉车发动机进水，在当地相关部门的监督下，通过对事故叉车的发动机进行恢复后，现场对该叉车的部分功能进行了检测：（1）转向机构动作灵活，操作轻便，无卡滞，方向控制装置的动作和叉车的运动方向保持一致。（2）离合器分离彻底、结合平稳，无抖动和打滑现象。（3）前进、后退和速度控制装置动作可靠，没有跳挡、串挡现象。（4）行车制动器、驻车制动器动作灵活可靠，驾驶该叉车在平直路段空载以最高速行驶的状态下进行紧急制动，用痕迹法检测叉车制动距离约为3．1m，没有跑偏或单边现象，符合GB/T 18849-2011《机动工业车辆 制动器性能和零件强度》的要求，达到了规定的制动性能要求。（5）对事故叉车最大行驶速度进行了现场测试，驾驶该叉车空载以最大车速通过20m长度平直路段，叉车行驶平稳，没有明显蛇行现象，经三次测量并计算得出的平均最大车速为13．39km/h，符合该厂家该型号叉车空载最大的行驶速度不超过20km/h的要求。

通过上述检测可知，事发时该叉车转向系统、传动系统、制动系统和行驶系统等正常，设备本体符合要求，没有超速行驶和制动失效的可能。

2.2 运载货物

事故叉车运载的货物长度尺寸为2100 mm，没有超出道路行驶宽度。高度尺寸为1000 mm，未超过挡货架高度。宽度为1000 mm，几何重心在500 mm处，满足该叉车“载荷中心距”为500mm的要求。货物总重量约为2660kg，未超过额定起重量3000kg的要求。因此，事故叉车运载货物符合要求，没有超宽、超高、超载等问题出现。

2.3 道路环境

事故叉车行驶道路路面平整，没有陡坡、坑洼、弯道和障碍物，宽度最大处为9m，到脱硫池处变为最小约4．1mm，满足叉车在场（厂）内转运、堆垛作业及正常行驶要求。

根据当地气象部门的气象观测记录显示，事发当日，该地普降中到大雨，局部极大风速为13．6m/s，事发时降雨量较大，路面相对湿滑。

2.4 行驶过程

根据事故调查询问笔录以及平常作业习惯得知，事发时，叉车装载货物后倒向行驶，因此，司机操作体位处于不利位置，叉车尾部没有工作照明灯，道路照明仅为车间每扇门前的照明灯，事故发生时是凌晨2时夜间雨中作业，因此，作业时视线欠佳。

事故现场排水沟护坎处有明显的物体撞击和轮胎碾压痕迹，说明事发时该叉车行驶不稳定，偏离正常行驶路线，在落水前与排水沟护坎发生过干涉和撞击。

2.5 设备档案

事发后，该企业设备管理部门不能提供事故叉车检验报告、特种设备使用登记证、作业人员安全教育培训等安全技术档案，叉车作业相关安全管理制度不全。

3 事故原因

综合上述分析，可以判断事故发生的主要原因是：叉车司机在夜间雨大、路面相对湿滑且视线不佳的情况下，驾驶叉车运载货物从磨边灰车间倒行至脱硫池附近，由于未及时适应道路由宽变窄，偏离正常行驶路线，使叉车及运载的货物与排水沟护坎发生撞击和碾压，导致叉车行驶状态不稳，司机在慌乱中操作失误，处置不当，致使叉车继续行驶撞倒脱硫池围墙后坠入池中。

同时，该企业安全生产责任落实不到位，使用、管理存在明显的漏洞。未建立事故叉车安全技术档案，未健全场（厂）内机动车辆相关管理制度，未对叉车司机、新进员工进行安全教育和岗位技能培训，在不具备作业条件的情况下，仍安排员工进行夜间室外作业，未依法及时申报叉车检验检测并办理特种设备使用登记手续。

4 预防措施

企业应积极落实特种设备安全生产主体责任，建立健全并严格落实岗位责任制、日常使用管理、操作规程、应急救援等安全管理制度，加强对叉车等特种设备的日常检查和维护保养。配备特种设备安全管理人员，定期对特种设备安全管理人员、作业人员进行安全教育和技能培训，提高人员安全意识、技术素质和事故防范能力，明确岗位责任，建立健全特种设备安全技术档案，严格按照法律法规的规定及时申报在用特种设备检验检测，及时办理特种设备使用登记证。

5 结语

场（厂）内机动车辆作为生产工具，能减轻劳动强度，提高机械化作业水平，提高生产率。但往往正是因为场（厂）内机动车辆只是企业生产过程中的辅助作业工具，仅限在场（厂）区内行驶，很多企业没有引起足够的重视，作业人员未养成良好的作业习惯，导致一些倾覆、碾压、撞击、坠落等安全事故的发生。基于现场勘察检测的事故分析，可以科学、准确地还原事故经过，判断事故原因，防微杜渐，预防事故的发生。