黄蔷薇 孙凌

（天津市安定医院，天津 300222）

同胞竞争障碍（sibling rivalry disorder）指随着弟弟/妹妹的出生，儿童出现某种程度的情绪紊乱，表现为对弟弟/妹妹的竞争或嫉妒[1]。 其主要特征为：起病于弟弟/妹妹出生后的几个月内， 与同胞竞争父母的重视和疼爱，对同胞有明显的不友好、敌意、躯体残害/暗中作梗，部分儿童表现为幼稚，已经学到的技能的倒退[2]。 患儿出现焦虑、抑郁及退缩，诉说自己痛苦， 甚至有自杀意念和自伤行为， 家长对此束手无策；患儿主诉躯体化症状。包括头痛、头晕及腹痛。家长常误以为是患儿身体患病原因辗转就诊于儿科门诊。 我院儿童青少年心理科收治65 例同胞竞争障碍患儿。经给予心理干预，效果良好。现将心理干预措施及干预效果进行报道，旨在提高精神科和儿科医护人员以及家长对该病的认知， 掌握一定的心理干预手段，为预防和减少同胞竞争障碍的发生提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以65 例同胞竞争障碍患儿 （于2017年1 月至2019 年12 月入科）为研究对象。 患儿均符合同胞竞争障碍诊断标准[1]；首次发病，病程2 周以上、住院周期60 天且自愿参加本项研究。 本组患儿均无服用精神科药物治疗史。

本组患儿共65 例，男23 例，女42 例，年龄11~17 岁。 文化程度：小学37 例，初中22 例，高中6 例。兄弟姐妹构成：单胎54 例，双胞胎3 例，同父异母6例，同母异父2 例。

1.2 心理干预方法

1.2.1 建立和谐、 信任的护患关系 由具有国家心理咨询师资格的护士作为责任护士。 向家长了解患儿感兴趣的活动和话题， 以此为切入点与患儿展开对话，目的在于拉近彼此距离，建立信任关系。 责任护士耐心倾听患儿的不适主诉、情感需求，尽可能满足其合理要求。 允许患儿在倾诉过程中以哭泣的方式作为情感宣泄途径， 鼓励患儿用语言表达焦虑、抑郁、愤怒、委屈等负性情绪而非暴力和自我伤害。 谈话过程中随时关注患儿情绪， 适时予以安抚并表示愿意倾听和提供帮助。 此项工作需40～50 分钟，于入院4 小时内完成。

1.2.2 评估患儿现存、 潜在的护理问题 根据患儿主诉、家长介绍及入院前表现提出护理问题。 责任护士填写自伤自杀、攻击、外走等风险评估表。 确定风险等级，及护理级别。此项工作需30～60 分钟，于入院4小时内完成。

1.2.3 对患儿及家属进行团体及个体化的心理疏导 患儿成长过程中的共性问题可通过团体心理疏导来解决。团体心理疏导课程内容涉及：情绪管理主题“我的情绪我做主”；自我成长主题“我成长，我快乐”；自信心训练主题“自信让我如此美丽”；社交技能训练主题“如何成为一个受欢迎的人”等课程。每周组织两次团体辅导课，每次60～90 分钟。同期住院患儿共同参与、相互交流、取长补短、从中获益。 患儿根据需求选择，每周至少做1 次，共8 次。个别问题，如：自伤行为、欺侮或残害弟弟/妹妹的行为、退化行为等，因同伴间会效仿故采取个体咨询的方式。 以自伤为例，设计几个关键问题，使对话具有导向性，引导患儿思考，如：自我伤害能解决问题吗？你认为人群中和你遇到同样问题的孩子会有百分之几的人采取自伤行为？自伤的危害是什么？如果不用这种方式你还能怎样解决你的问题？在回答问题过程中患儿往往自己就能找到正确答案。如果暂时得不到正确信息就将问题作为作业留给患儿思考，下次辅导时继续完成。 个体心理疏导每周1 次，每次60 分钟，共8 次。

1.2.4 改变患儿歪曲、不合理的认知 伴有焦虑、抑郁情绪的患儿常具有自我评价低、认为自己什么都做不好、没有人喜欢自己等负性体验。 这些体验均来自于一些歪曲和不合理的认知，如：我必须每件事都成功、我必须使每个人都喜欢我、 我绝对不能输给弟弟/妹妹、我没用，是个废物等等。通过认知行为治疗使患儿获得理性认知：尽力去做每件事但不过度追求完美；每个人都有自己的喜好和想法， 我们不能苛求别人必须喜欢自己；即使在某件事上我输了又有何妨，我也有比他优秀的地方……。 此环节穿插于个体心理疏导之中。

1.2.5 教会家长与患儿的相处方法 和患儿家长进行沟通，提醒家长要公平地对待每个孩子，如：当妈妈照顾二宝时，爸爸要陪伴大宝；给二宝买玩具、新衣服时，也要给大宝买些他需要的物品；生活中尽量避免偏袒二宝或说“你是哥哥/姐姐，就应该让着弟弟/妹妹”之类的话。 父母要善于观察孩子，当发现有异常情绪和行为的时候，学会分析其背后的原因，了解孩子的情绪感受，切不可粗暴地批评或打骂。 当患儿出现头痛、头晕、腹痛、恶心、呕吐等症状时，经过医院检查并无相关疾病时，父母不必过分担心、过度关注或怀疑孩子“装病”，及时寻求专业人员的心理支持。对于家长的指导每周1 次，每次40 分钟，总共8 次。

1.3 评价指标 采用DSM-5 儿童少年焦虑量表及儿童抑郁量表（CDI）[3]对患儿焦虑、抑郁情绪进行评估，对结果进行心理干预前后自身比较、 并分别与国内常模进行比较。DSM-5 儿童少年焦虑量表为中文修订版，Narrow 等[4]检验了原版量表，其重测信度为0.69。 该量表由北京大学心理与认知科学学院人格与心理病理学研究小组集体翻译， 并由另一位英语专业八级的研究生进行回译，再与原版进行比较后定稿中文版，效度良好。 适用于11～17 岁儿童和少年，用于评估少年一般性的焦虑症状。 该量表共13 个条目，每个条目均是询问在过去的7 天中焦虑的频率。 每个条目分为1～5 级评分（1=从不；2=几乎从不；3=有时；4=经常；5=几乎总是），总分13～65 分。 CDI 用于评估7～17 岁儿童和少年的抑郁症状，内容包括自责、睡眠、人际关系、社会适应性等症状，共27 个条目，每个条目分为0～2 级评分，量表总分54 分，分数越高表明抑郁程度越严重[3]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件包对数据进行统计学分析。 计量资料采用均数±标准差（±s）表示，干预前后比较采用配对样本t检验，与常模比较采用独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

心理干预前、 后DSM-5 儿童少年焦虑量表、CDI测评结果进行自身比较，差异有统计学意义（P＜0.05)。 心理干预前DSM-5 儿童少年焦虑量表、CDI 测评结果与国内常模比较，差异有统计学意义（P＜0.05)。 心理干预后DSM-5 儿童少年焦虑量表、CDI 测评结果与国内常模比较，差异无统计学意义（P＞0.05)。 见表1~表3。

表1 心理干预前、后同胞竞争障碍患儿DSM-5儿童少年焦虑量表、儿童抑郁量表测评比较（n=65）

表2 干预前同胞竞争障碍患儿DSM-5 儿童少年焦虑量表及儿童抑郁量表评分与国内常模比较（±s）

表2 干预前同胞竞争障碍患儿DSM-5 儿童少年焦虑量表及儿童抑郁量表评分与国内常模比较（±s）

项目 同胞竞争障碍患儿（n=65）国内常模（n=1 013） t P DSM-5 儿童少年焦虑量表 42.51±5.70 26.00±9.0 14.599 ＜0.001 CDI 19.40±8.51 12.00±7.00 8.147 ＜0.001

表3 干预后同胞竞争障碍患儿DSM-5 儿童少年焦虑量表及儿童抑郁量表评分结果与国内常模比较（±s）

表3 干预后同胞竞争障碍患儿DSM-5 儿童少年焦虑量表及儿童抑郁量表评分结果与国内常模比较（±s）

项目 同胞竞争障碍患儿（n=65）国内常模（n=1 013） t P DSM-5 儿童少年焦虑量表 28.00±7.55 26.00±9.00 1.752 0.080 CDI 13.22±4.25 12.00±7.00 1.388 0.165

3 讨论

3.1 心理干预降低了焦虑、抑郁水平 同胞竞争障碍属于特发于童年的情绪障碍。 临床上治疗情绪障碍首选心理治疗，只有当患儿出现极度的焦虑、抑郁情绪以及伴发自伤、伤人行为时才会使用药物干预。 当心理治疗能够有效改善症状时， 医生会根据临床经验指导家庭选择非药物治疗。 本组患儿通过8 周的心理干预，掌握了情感表达和情绪宣泄的方式，学会了与人相处的技巧，增强了自信，对自己的情绪很好地把控。 本研究中，心理干预前后DSM-5 儿童少年焦虑量表、CDI 测评结果进行自身比较，患儿焦虑、抑郁水平低于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05)。 干预前与常模比较，差异有统计学意义（P＜0.05),说明同胞竞争障碍患儿存在焦虑抑郁情况。 干预后与常模比较，差异无统计学意义，说明患儿焦虑抑郁情况明显好转。 11～17 岁患儿正处于学龄期，每天早、晚服药，时间匆忙，易漏服；多数患儿中午在学校，担心同学看到服用精神类药品而受到讽刺、嘲笑、孤立，被贴上“疯子”、“精神病”等标签，从而受到排挤和冷落，甚至被边缘化。 本研究通过一系列的心理干预措施，在未用药的情况下，降低了患儿焦虑、抑郁水平。

3.2 心理干预减少了自伤、 自杀行为 本组1 例12岁女孩父母离异后随母亲改嫁。 母亲再婚怀孕后她反复、多次划伤自己手臂、大腿等处且自伤行为一直持续到住院前。 研究显示既往有自伤行为的青少年70%以上存在自杀观念，另据研究报道有自伤行为的青少年随访1 年内至少发生过1 次自杀未遂者占10.9%[5]。该患儿通过个性化的心理健康干预，缓解了患儿的负性情绪，经随访未再出现自伤、自杀行为。

3.3 心理干预改善了患儿、家长关系 通过针对家长开设的家长讲堂， 向家长传授与患儿相处的方式及对患儿异常行为和情绪的处理、 对疾病症状的观察和护理等相关知识， 使得家长掌握了一定的照护技能，改变了过去斥责、打骂等不恰当的教育方式，从而改善了亲子关系，促进了家庭成员间的和谐。

4 小结

同胞关系是核心家庭中兄弟姐妹之间的彼此作用及互相影响而形成的心理关系[1]，是一种强制性的依恋关系[6]。 同胞关系与亲子关系、夫妻关系以及同伴关系一样，为大部分个体生命中持续最久的关系，对个体发展的意义重大， 但上述四种关系中只有对同胞关系的研究尚未全面开展[7]。 心理学家认为嫉妒是所有儿童都有的正常反应，如果能妥善处理，兄弟姐妹间健康的竞争有助于他们获得社会交往、 人际关系以及认知等方面的技能[8]。 相反，如果不能早期识别和有效干预，则会成为个体终生的心理问题，从而影响家庭和睦， 最终给家庭成员带来经济和精神的双重负担。 本文总结了近3 年来我院收治的同胞竞争障碍患儿的护理干预经验， 希望给同行提供可供参考的护理依据，帮助有需要的“二胎”家庭妥善处理此类问题，给准备生“二胎”的家庭提供预防策略。 但由于本研究样本量小， 且缺乏长期的追踪调查，其远期效果还有待于进一步验证。