谢 进，刘明伟

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨伤科中最常见的一种慢性关节性疾病，常发生于中老年人，临床主要表现为疼痛、僵硬和活动受限，严重者甚至会致残，极大地影响了病人的正常生活和工作[1]。目前KOA的治疗方法重点围绕药物治疗、非药物治疗和手术3个方面。多项研究[2-3]表明，中医药在本病的治疗中取得了良好的效果。中药汤剂在骨关节疾病的治疗中有着悠久的运用历史，其具有效果显著、安全性高、不良反应少等优点[4-5]。中药熏蒸是将中药汤剂液体转化为热蒸汽，使得药物中所含的大量有效活性成分直接透过肌肤孔窍、经络穴位等经渗透、吸收、扩散途径进入人体内，从而发挥药物的治疗功效[2]。本研究旨在探讨芎附痛痹汤联合中药熏蒸在KOA中的治疗效果及对血清炎性因子的影响，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年10月至2019年3月于我院骨伤科就诊的112例双侧KOA病人作为研究对象。采用随机数字表法分成观察组和对照组各56例。对照组中男26例，女30例，年龄44～69岁,病程4个月至9年；观察组中男24例，女32例，年龄42岁～70岁，病程5个月～11年。2组病人的性别、年龄和病程均具有可比性。本研究的实施已获得本院伦理委员会的批准与支持。

1.2 诊断标准 依据《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中KOA的诊断标准[6]：(1)近1个月反复膝关节疼痛；(2)X线片(立位或负重位)显示关节间隙狭窄；(3)关节液清亮、黏稠(至少2次)，白细胞≤2 000/mL；(4)年龄≥40岁的中老年人；(5)膝关节晨僵≤30 min；(6)活动时有摩擦音(感)，屈伸、转侧欠利。符合(1)(2)或(1)(3)(5)(6)或(1)(4)(5)(6)项则可诊断为KOA。

1.3 纳入及排除标准 纳入标准：(1)年龄≤70岁；(2)符合KOA诊断标准；(3)进入研究前30 d以上未接受非甾体类抗炎药物、COX-2特异性抑制剂及激素治疗；(4)对本研究使用药物无过敏现象；(5)自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)伴有类风湿关节炎(RA)、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、关节结核、化脓性关节炎、大骨节病、创伤性膝关节滑膜病变及骨肿瘤等其他骨关节疾病；(2)合并严重心、脑、肝、肾疾病或其他系统性疾病；(3)合并神经或精神疾病；(4)依从性差，耐受性差，未能按照要求完成规定治疗。

1.4 方法 对照组病人口服硫酸氨基葡萄糖(浙江海正药业；国药准字JX20030178；规格：每片0.25 g)，1次2片，一日3次，随餐或饭后服用，4周为1个疗程，连续服药2个疗程。观察组采用芎附痛痹汤联合中药熏蒸对病人进行治疗。芎附痛痹汤药物组成为：川牛膝、炒白芍各30 g，川芎、威灵仙、制附片各10 g，甘草8 g，煎制为汤药，装袋，1袋150 mL，病人口服，1次1袋，一日2次，4周为1疗程，连续服药2个疗程。中药熏蒸药物组成为：当归、川芎、白芍、细辛、生川乌、红花、杜仲各15 g，黄芪、伸筋草、透骨草、五加皮、威灵仙各20 g，生甘草6g。将以上药物放入电脑熏蒸治疗床(大连麦迪科技开发有限公司，MD-99C型)的熏蒸锅内，加水3 L，浸泡药物30 min后通电煎煮，当熏蒸孔有蒸汽冒出时，让病人暴露患膝，将膝关节对准熏蒸孔，盖上治疗巾，根据病人体质及耐受程度调节至适当温度后开始熏蒸，每次熏蒸30 min，一日1次，4周为1疗程，连续治疗2个疗程。

1.5 评价指标 (1)膝关节功能评分：分别在治疗前和治疗2个疗程后采用Lysholm评分对病人膝关节功能进行评价。该评分系统包括8个方面，共计100分，分别是：是否跛行(5分)、对支撑物的需求(5分)、有无交锁(15分)、有无疼痛(25分)、有无关节肿胀(10分)、关节有无不稳(25分)、有无上下楼梯困难(10分)、有无下蹲困难(5分)。评分95～100分为优，评分84～94分为良；评分65～83分为可；评分<50分为差。分数越高表明膝关节功能越好[7]。(2)疼痛评分：分别在治疗前和治疗2个疗程后采用视觉模拟评分法(VAS)[8]病人膝关节疼痛情况进行评定。0分表示无痛，10分表示剧痛，让病人对其疼痛情况进行主观评价。(3)疗效判定：分别在治疗前和治疗2个疗程后依据国家中医药管理局颁布的《中医病证疗效诊断标准》(2019-9-4)进行评定。治愈：膝关节疼痛肿胀等临床症状消失，功能活动恢复正常；显效：膝关节疼痛肿胀等临床症状基本消失，功能活动显著恢复，可正常工作和生活；有效：临床症状明显好转，膝关节功能部分恢复，尚有轻度受限，可进行自主生活；无效：症状体征及膝关节功能无明显改善。有效率=(治愈人数+显效人数+有效人数)/总病人数×100%。(4)血清学炎症因子检测：分别在治疗前和治疗2个疗程后采集病人的空腹静脉血，离心取血清备检，采用酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒(武汉华美生物工程有限公司)检测血清基质金属蛋白酶(MMP)-3、肿瘤坏死因子(TNF)-α和白细胞介素(IL)-17的水平。

1.6 统计学方法 采用两独立样本t检验、配对t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组治疗前后Lysholm评分和VAS评分比较 治疗前，2组病人Lysholm评分和VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组Lysholm评分较治疗前均有提升，VAS评分较治疗前均有下降，且观察组的评分高于对照组，VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)(见表1)。

分组nLysholm评分VAS评分治疗前 观察组5655.13±7.297.32±1.37 对照组5654.86±6.837.58±1.52 t—0.360.49 P—>0.05>0.05治疗后 观察组5679.23±8.47∗∗2.13±0.35∗∗ 对照组5668.39±7.69∗∗2.94±0.48∗∗ t—7.0910.2 P—<0.01<0.01

组内配对t检验:**P<0.01

2.2 2组临床疗效比较 治疗后，观察组的有效率(91.1%)高于对照组的有效率(75.0%)(P<0.05)(见表2)。

表2 2组临床疗效比较[n；百分率(%)]

2.3 2组病人治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗前，2组病人的血清MMP-3、TNF-α和IL-17水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组病人的血清MMP-3、TNF-α和IL-17水平较治疗前均有降低(P<0.05～P<0.01)，且观察组MMP-3、TNF-α和IL-17水平均低于对照组(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人治疗前后血清炎症因子水平比较

组内配对t检验:*P<0.05，**P<0.01

3 讨论

KOA 是一种常见的老年慢性运动系统疾病，因病人的膝关节软骨及关节面受到严重破损，导致关节运动功能下降，严重降低了病人的生活质量[10]。祖国医学中，KOA属于“骨痹”“膝痹”和“腰腿痛”等范畴。中医理论认为筋骨之病往往是由于肝肾不足，正气虚脱，引起风寒湿邪乘虚而入，阻碍气血运行，加之外邪入侵，邪气之间相互作用，形成气滞血瘀之势而致脉络闭塞。风、湿、寒邪乘虚而入阻于关节脉络，“不通则痛”，导致痹症发作。因此，KOA的中医治疗应着重于补益肝肾、祛风除湿、疏通经络，从而达到有效治疗的目的。

芎附痛痹汤的药方主要组成为川牛膝、炒白芍、川芎、制附片、威灵仙及甘草。川牛膝具有活血通经、祛风除湿功效；炒白芍镇痛作用良好；川芎活血化瘀、行气开郁、祛风止痛；制附片温补肾阳、散寒止痛；威灵仙祛风除湿、通经络、消骨梗功效奇佳；甘草可调和诸药共行散寒除湿、活血止痛之功效。姜义山[11]曾采用芎附痛痹汤对寒湿阻络型类风湿性关节炎RA病人进行了治疗，发现该药汤可显著改善RA病人的关节肿痛、晨僵、关节屈伸不利等症状，且安全性极高，疗效显著，病人满意度高。此外，中药熏蒸也在KOA的治疗中取得了显著成效。杜传宝等[1]发现，中药熏蒸治疗膝骨性关节炎效果显著，可使KOA病人关节液内基质细胞衍生因子1含量显著降低。许天兵等[12]联合使用温针和中药熏蒸的方式治疗KOA，治疗有效率为91.4%，效果显著。栗先增等[2]使用奇正消痛贴配合熏蒸外治法治疗KOA，结果显示，治疗后病人的疼痛、僵硬及关节活动情况均有显著改善，此外，病人的血清炎症因子水平显著降低。本研究予以病人熏蒸中药为当归、川芎、白芍、细辛、生川乌、红花、杜仲、黄芪、伸筋草、透骨草、五加皮、威灵仙、生甘草，坚骨益精、祛风除湿、活血化瘀、行气通络、散寒止痛，中药汤剂转化为蒸汽直接熏蒸于病人的膝关节，发挥功效。本研究中采用芎附痛痹汤联合中药熏蒸的方式治疗KOA，结果显示，该法疗效显著，治疗有效率为91.1%，显著高于对照组，且可以显著改善病人的关节功能和疼痛程度。

血清炎症因子在KOA的发生发展过程中发挥着重要作用，研究[13-16]表明，MMP-3与关节软骨退变有关，TNF-α可反映关节软骨损伤程度，IL-17在KOA发展过程中的与细胞因子失衡和重构结缔组织有关。本研究结果显示，芎附痛痹汤联合中药熏蒸可以显著改善KOA病人血清MMP-3、TNF-α和IL-17水平，提示了炎症水平的下降。

综上所述，芎附痛痹汤联合中药熏蒸治疗KOA效果显著，且可以显著改善病人的关节功能、疼痛程度和血清炎性因子水平。