王连城 游文江 刘利娜 付善民 王蕾

正畸治疗中托槽定位决定着牙齿的最终位置，故托槽粘接的精确性是决定正畸疗效的关键步骤。传统的在患者口内直接定位粘接托槽的方式存在一定的局限性，如托槽定位精准性相对较差、椅旁操作时间长、不同医生之间的托槽定位差异性大等[1-2]，尤其是对于舌侧矫治来说，牙齿解剖形态差异大，使得托槽精准定位更为困难。间接粘接技术的出现虽然一定程度上解决了这一难题，但对于舌侧正畸来说，仅仅转移托槽是不够的。最近新出现的一种舌侧托槽及其全转移方法(陈启锋专利：ZL201610048837.2)，能够在间接粘接过程中，同时将托槽、弓丝、结扎丝、橡皮结扎圈等一齐完成转移[3]。本文就旨在研究这种全转移间接粘接技术并通过数字化扫描得到的模型探究该技术转移托槽的精确性， 为临床操作提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.2 研究方法

1.2.1 工作模型的制作 对选取的患者采用硅橡胶取印模，灌超硬石膏模型(图 1)。

1.2.2 托槽选择 根据治疗设计选择带有连接杆的舌侧活动翼托槽和舌面管(陈启锋舌侧活动翼专利：ZL200910204707.3)(图 2)。

1.2.3 托槽定位和制作转移托盘 将托槽和舌面管在石膏模型上定位正确位置，并用光固化复合树脂材料在咬合面将托槽和舌面管的连接杆包裹固定，固化后，使其成为一个整体(图 3)。

图1 工作模型 图 2 舌侧活动翼托槽模型 图 3 托槽定位并制作转移托盘

Fig 1 Working cast Fig 2 The rendering of lingualactive wing Fig 3 Brackets positioning and transfer tray

1.2.4 模型扫描 根据正畸医师的设计，转移托盘完全凝固后，在托槽和舌面管中放置弓丝，并加载适当的力(图 4)。使用TRIOS®口内扫描仪(3Shape公司，丹麦)进行模型扫描(图 5)。

1.2.5 口内转移粘接 将转移托盘正确放置到患者的牙列上试戴，确保导板定位良好无晃动、托槽位置正确，取下导板进行清洁处理，酸蚀牙面，涂布粘接剂，放置导板，使其完全就位，去除多余粘接剂后进行光固化粘接，然后将托槽和舌面管与转移托盘间的连接杆磨除，并按顺序取下转移托盘(图 6)。

1.2.6 口内扫描 粘接完成后，重新口扫(图 7)。

1.3 测量方法

图4 加载正畸力 图 5 模型扫描 图 6 粘接后的托槽和弓翼转移到患者口内

Fig 4 Loading orthodontics force Fig 5 Model scaning Fig 6 Brackets and arch wires after completing bonding in oral cavity

图 7 口内扫描

1.3.1 三维配准 通过Geomagic软件三维配准，将两次口扫的模型建立在同一坐标系之中，以方便测量。

1.3.2 定点 在此坐标系中，选取牙齿结构的解剖标志点。磨牙选择近远中舌尖，前磨牙选择舌尖，尖牙选择牙尖，切牙选择近远中切角，托槽选择近远中转角处。

1.3.3 测量指标 线距测量项目:所有牙齿均测量托槽近远中交角到选择的解剖标志点(牙尖或切角)的距离(图 8)。

1.4 统计分析

分别测量转移前后托槽及舌面管在石膏模型及患者口内的线距和角度，反复测量2次，取其平均值。运用SPSS 19.0软件对将每个牙位上托槽粘接前后线距和角度进行配对t检验的统计学分析，双侧检验水准α=0.05， 以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三维配准结果

通过Geomagic软件三维配准，可以直观的观察转移前后托槽的相对位置，对偏差较大的位置有明显提示作用，从结果可见石膏模型对口内牙齿的复制精度，以及全转移前后托槽的位置复制精度均是比较高的(图 10)。

图8 线距测量项目 图 9 角度测量项目 图 10 三维配准

Fig 8 Line measurements Fig 9 Angulation measurements Fig 10 Registration

2.2 线距测量结果

托槽设计位置和实际粘接位置线距测量差值范围从-0.53 mm到0.49 mm，平均差值为-0.03 mm。

2.3 角度测量结果

托槽设计位置和实际粘接位置角度测量差值范围从-3.73°到 4.05°，平均差值为0.15°。

通过t检验分析可知，托槽设计位置和实际位置的线距测量差值的均值和标准差为: -0.03±0.26 mm，角度差值的均值和标准差为: 0.15±2.52°，所有线距测量差值均值和角度差值的均值均在95%置信区间内，所测量项目粘接前后测量的数据结果没有统计学差异(表 1)。

表 1 结果

3 讨 论

间接粘接技术最早由Gottlieb等[4]提出，是一种首先在模型上对托槽进行准确定位，然后制作转移托盘将托槽转移至口内的托槽粘接技术。自其诞生来，就被广泛应用于舌侧矫治中，有效缩短了医生临床椅旁操作时间，提高椅旁工作效率[5]。

传统的间接粘接转移托盘由透明硬膜片制成的外层托盘以及软膜片制成的内层托盘组成，制作较为复杂且需要特殊压膜设备。后为简化间接粘接托盘制作程序，出现了用双层硅橡胶的间接粘接托槽转移技术[6]。随着计算机技术的发展，出现了数字化间接粘接，其通过口内扫描获取患者的三维的牙列模型，用计算机在三维模型上进行虚拟托槽定位，再通过计算机辅助制造技术制作转移托盘，最后将定位好的托槽通过转移托盘转移至患者口内。比较常见的有Suresmile系统(OraMetrix公司，美国)[7]和OrthoRx系统(西安恒惠科技有限公司)[8]，基本满足了唇侧正畸临床所需，其准确性和治疗效果亦得到了广泛验证[9]。

但对于舌侧正畸来说，由于患者牙齿舌侧解剖形态各异以及医生视线受阻，通过正畸医生目测来实现高精度的托槽粘接更为困难[10]，且费时费力，放置弓丝，结扎弓丝等操作难度也更大。传统的间接粘接系统只能转移托槽而无法转移加载了力的弓丝[11]。

舌侧全转移系统的出现解决了这一问题，其托槽和导板之间通过硬质合金连接杆连接，可保证弓丝加载力后托槽位置基本不发生改变，进而将托槽、舌面管、弓丝、结扎丝、结扎圈准确高效的转移粘接到患者口内，极大的简化了治疗流程，缩短了治疗时间[3]。

目前， 唇侧托槽粘接位置线距差值在0.5 mm以内，前牙角度差值在2°以内是临床可以接受的[12-13]，否则会影响正畸过程中牙齿移动的方向和角度，进而牙齿的最终位置。本研究表明，采用全转移系统粘接后，托槽设计位置和实际位置的线距测量差值从-0.53 mm到0.49 mm，角度测量差值从-3.73°到 4.05°。通过t检验分析可知，托槽设计位置和实际位置的线距测量差值的均值和标准差为: (-0.03±0.26) mm，角度差值的均值和标准差为: (0.16±2.51°)，所测量项目粘接前后测量的数据结果没有统计学差异，线距误差在临床可以接受的误差范围内。角度误差稍大，一方面是考虑到角度测量误差更大，另一方面考虑到舌侧活动翼托槽转矩表达设计的不同。舌侧活动翼前牙托槽可以通过后期更换不同类型的翼，同时利用前牙托槽的辅弓管排齐牙齿和控制转矩，达到理想的前牙整齐排列和转矩表达。可以认为，舌侧全转移间接粘接技术在临床上粘接托槽的位置有较高的准确性。

全转移系统实现精确转移还必须注意以下几点，首先是保证工作模型的精确性，这是托槽定位以及转移导板制作的的基础，推荐使用硅橡胶取模；其次是可靠的口内转移导板就位，托槽间接粘接前一定要进行口内试戴，观察导板是否能够顺利并且完全就位，并与石膏模型上的位置进行比较，观察有无明显的位置改变。若有改变，应明确是模型的问题、导板的问题还是口内牙齿位置发生了改变，故对于拔牙患者更应在取模制作间接粘接导板后尽快完成口内粘接；最后一点就是，无论主弓丝的规格，全转移系统中结扎皮圈产生的力必然引起一定的弓丝形变，尽管我们在轻度牙列拥挤患者的研究中这一改变较小，没有显著差异，我们仍建议在全转移系统中，当牙列中重度拥挤以及前牙距离目标弓丝距离太远时，可以先完成托槽间接粘接，然后装载活动翼再进行结扎，以尽量减小结扎力对托槽位置产生影响。

总的来说，本实验通过扫描得到的三维模型比较托槽设计粘接位置和实际粘接位置的差异，发现其转移前后托槽位置没有发生显著性变化。这些数据证明舌侧全转移技术是可以实现精确的托槽间接粘接的，解决了临床实际问题，方便了临床操作，为探寻更高效的托槽粘接提供了一种极具创新意义的参考。