韩京邑 刘环秋 杨琦

【摘 要】随着CT影像学技术的不断发展以及新的计算规则的应用，CT检查具有更高的准确性，对气道和气道壁的模拟成像与测量成为可能，逐渐被应用于临床麻醉中双腔管置入术前患者的气道评估，指导双腔管插管的选择与实施。双腔支气管导管的准确定位对于单肺通气时进行有效地气体交换至关重要，且由于右上叶支气管开口距气管隆突很近，R-DLT正确位置的安全范围小，易堵塞右上叶支气管开口，此外右上叶支气管开口变异较多，故右侧双腔管对位较左侧困难，因此准确掌握气管及主支气管的解剖学结构尤为重要。

【关键词】 胸部CT;右侧双腔支气管导管;插管

1 双腔支气管导管简介

临床上双腔支气管导管根据导管前端插入支气管方向及制备形状的不同可分左侧双腔管与右侧双腔管，又依据有无气管隆突钩分为有隆突钩型双腔管与无隆突钩型双腔管，根据管道内外径则可分为成人：F35、F37、F39及F41，小儿：F26、F28及F32。各厂家所生产的双腔管差异主要包括：双腔管支气管端外径、管道的长度、套囊位置及套囊容量等，以上因素均对双腔管选择有一定影响，并对插管成功率、位置评定等均有干预效应。

2 双腔支气管导管选择重要性

选择合适的双腔管，并将双腔管置入理想位置，达到气管、支气管相互匹配，套囊充气后对双肺形成良好分隔，确保支气管端开口位于拟定隔离的肺叶近侧缘，主套囊位于隆突部位，从而使双腔管侧孔与另一侧主支气管口准确对位。在临床实际工作中，约35%左右患者无法达到理想对位状态，究其原因可能为：（1）患者气管、支气管内径无法得到精确测量，气管、支气管内径值存在一定变异;（2）支气管开口与气管隆突之间距离较大，尤其右上叶开口变异度较大，存在于隆突平齐甚至高于隆突现象;（3）双腔管型号选择上多以理论为依据，而患者的实际气道解剖则可能与理论存在差别。

3 双腔管型号选择的依据

根据身高和性别进行选择：有研究提示，对于女性身高超过160cm者，可考虑选择F37，对于身高在152cm～160cm之间者，则可考虑F35，而对于身高在152cm以内则则建议选择F32，男性患者，如身高超过170cm则可选择F41，身高在160cm～170cm之间者考虑选择F39，而对于身高在160cm以内者则建议选F37。此方法操作简单，仅需要根据患者身高、性别进行判断，但该方法仅以临床预计中位值为标准，未考虑相同身高患者之间的个体差异，无法适用于所有患者，且该方法数据来源于欧美白种人群，对亚洲人群适用性有限。

4 所选择双腔管步骤及优缺点

可以根据影像学检查结果获取气管、支气管相对精确的信息。根据支气管内径、肺叶支气管开口部位、是否存在气道阻塞、狭窄、外压、扭曲及畸形等，结合患者原发疾病，明确左、右的选择;根据插入侧支气管与气管内径值以及双腔管主管与支气管外径值，选择合适双腔管型号;结合影像学结果提示的支气管开口近距离隆突之间的距离，选择合适套囊位置、导管长度、管腔大小的双腔管。目前多选择无隆突钩双腔管，在无明显禁忌时选择左侧双腔管，存在右侧管适应症者则应用右侧导管。成年人男性以F37和F39为主，成年女性则以F35和F37为主。F39和F41等较大型号其优点在于支气管套囊具有较小的充气压力，显著减少因套囊过度充气导致的气道粘膜充血坏死，插入导管不容易移位，有利于术中实施肺隔离，且因其管径大，便于术中吸引和支气管纤维镜检查，但其存在插管植入困难，对身材矮小者容易发生单肺通气，且不适用于困难气道。F35和F37等较小型号其优点在于插管置入过程相对简单，可适用于各种患者，尤其是困难气道。但其支气管套囊充气后局部压强大，存在气道粘膜缺血坏死可能，术中易发生导管移位、支气管破裂、肺隔离效果不理想、术中负压吸引不理想等。

5 CT在双腔管置入前气道评估中的应用

随着CT影像学技术的不断发展以及新的计算规则的应用，CT检查对气道和气道壁的模拟成像与测量成为可能，更准确的测量气道相关结构内径、了解气道壁大小，被应用于临床麻醉双腔管置入术前患者气道的评估，指导双腔管插管的选择与实施。以往传统的术前气道评估多以Mallampati气道分级主要标准，而现在通过三维CT重建技术在术前获取气道全方位、各层次的详细影像，对气道横截位图像与三维重建图像进行分析，获取气道矢状位与冠状位图像，明确插管过程中正中矢状位口腔截面积、咽腔截面积、气道总面积等，评估气道空腔数据，对困难气道做出有效预测。Seol等研究则提示，术前CT检查能提供气道局部结构的清晰数据，有效预测因颈部肿块、纵膈肿瘤、呼吸系统肿瘤等较常见的导致气管、支气管狭窄、移位及软化等困难气道，对术中气道管理提供指导，是一种术前困难气道评估的新方法。

6 CT平扫测量右主支气管数据的价值

随着术前CT评估的实施，胸科手术患者其右主支气管通过CT平扫即可清晰显示，从而使得CT测量右主支气管直径具有可行性。国外有研究针对20名胸科手术患者，术前进行CT檢查预测，其中85%（17例）患者术中选择适合型号双腔管。在另一项针对黄种人群的研究中，通过术前CT检查有接近73%患者可选择合适型号双腔管。以上两项研究虽具有超过70%的阳性预测值，但仍有部分患者无法得到术前准确评估。其可能与CT平扫技术固有局限性有关，因为右支气管走形相对陡直，在CT横断面指标上，其数据可能较生理值缩小，导致所选导管型号偏小。所有术前CT检查尽量做到气管及支气管同一部位前后径与内外侧径的扫描，及时倾斜CT摄片角度，获得右主支气管垂直切面，更精确的测量右主支气管任意部位内外径与和前后径，确保所获得数据的可参考性。

参考文献

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