闫莉，郑大伟

（徐州仁慈医院 显微外科，江苏 徐州 221004）

手部皮肤软组织缺损是手外科常见损伤，修复方法多种多样[1-3]。腕横纹皮瓣修复术可同时修复拇指的皮肤软组织缺损和骨缺损，具有手术操作简便、血供安全、骨折愈合快、功能恢复好、供区瘢痕隐蔽等优点，是修复拇指复合组织缺损的新选择[4]。但由于术后患者卧床时间长、肩肘及腰部酸疼、便秘、静脉血栓及负面情绪，严重影响患者舒适度，而患者多方面的不舒适容易发生皮瓣血运变化，直接影响皮瓣的成活。

集束化护理（Care Bundles），又称集束化干预、集束化治疗或捆绑式治疗，是指一系列有循证基础的相互关联的干预措施组合在一起所形成的护理方案。该理念是由美国健康研究所（the institute for health care improvement，IHI）于2001年首先提出，旨在协助医务人员尽可能为患者提供更加优化的医疗护理服务。其理念的形成是将循证文化引入床边管理，并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的实践指南。集束化护理的优点是提高指南的可行性和依从性，促进落实指南的各项措施，确保治疗护理行为严谨、规范、科学；提高护理质量，改善患者结局；基于研究证实的护理措施护理人员更易接受；相对简单且成本低廉[5]。科室于2017年开展腕横纹皮瓣术式，为适应新术式的需求，提高患者住院期间舒适度，护理上有针对性地采取了集束化护理，取得较好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月-2018年11月我院收治的腕横纹皮瓣修复术患者18例。随机分为两组，对照组9例，男 5例，女 4例，平均年龄（36.11±3.10）岁；干预组9例，男6例，女3例，平均年龄（38.22±3.63）岁。两组均对本研究依从性良好，且在年龄、性别、文化程度等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

对照组给予常规护理，包括：抗感染、抗凝及抗血管痉挛治疗，患者卧床制动、抬高患肢、局部灯烤保温、每2小时监测血液循环变化。干预组在常规护理的基础上给予集束化护理策略，具体如下。

1.2.1 成立集束化护理干预实施小组

小组成员组成：工作经验丰富的护师3名、主治医师2名、高年资康复治疗师1名、心理咨询师1名、营养师1名。其中护士长任组长，负责全面指导、联络调度工作。

1.2.2 小组成员的培训

采集影响患者舒适度的影响因素。按照循证医学原则，根据腕横纹皮瓣特点，通过万方、知网等数据库查阅收集文献资料，针对提高患者的舒适度制定优化的集束化护理措施。

1.2.3 心理干预

心理咨询师在患者入院时及时介入，建立良好的医患关系，通过访谈，进行必要的心理评估，同时按照患者的需求针对性地给予个体心理疏导；定期组织团体辅导，引导康复期患者互相交流，给予病友信心支持。

1.2.4 密切观察血液循环变化

密切观察游离皮瓣移植术后血液循环变化是围手术期护理的重点，由护士完成。特别是皮瓣颜色的观察，由于不同护士对皮肤颜色的认知差异、客观感受及临床经验的不同，缺乏统一的判断标准，科室对护士进行同质化培训，根据不同皮瓣颜色制定了皮瓣颜色比色卡片，所有护士观察结果基本保持一致，做到及时发现皮瓣变化，及时报告医生，尽早处理。

1.2.5 改良患肢外固定材质

支具采用低温热塑板，具有轻薄透气的优点，可以随时根据需求进行外形重塑。

1.2.6 改善肩肘、腰部不适

应用气垫床，采用TDP治疗仪照射肩、肘部，每个部位20 min，2次/d，照射同时指导家属按摩相应部位。

1.2.7 改善镇痛药物所致胃肠道不适

口服甲氧鲁普安片缓解呕吐症状。

1.2.8 缓解腹胀，减少便秘

术后给予麻仁丸口服，由营养师宣教并指导患者合理膳食，提供充足营养。护士指导患者按摩腹部的同时，结合本院康复治疗部引进的促进肠蠕动中医定向透药治疗仪，早期介入，将部位定在双侧足三里，或中脘穴、大肠俞穴，强度40以内，20 min/次，1～2次 /d。

1.2.9 改善注射部位疼痛

肌肉注射罂粟碱后，注射部位臀部皮肤会出现红肿、疼痛。在注射药物时，改用7号针头；注射后，贴敷生马铃薯片。

1.2.10 预防深静脉血栓

入院立刻进行评估，≥3分给予踝泵运动指导，排除禁忌证后使用Miblutfluss肢体加压理疗仪，足部压力140 mmHg，小腿压力40 mmHg，调节幅度1 mmHg，1次 /d，30 min/次。

1.3 评价指标

于患者入院第1天、卧床第10天，护士指导患者填写Kolcabal研制的简化舒适状况量表（GCQ）中英文对照版、满意度调查表。两组均无脱落病例。

舒适状况量表：含生理、心理精神、社会文化和环境4个维度，共28个条目。量表采用1～4 Likert Scale评分法，1表示非常不同意，4表示非常同意。反向题则相反，分数越高说明越舒适[6]。

满意度调查表：使用我院自行设计的患者满意度调查表，分为满意、较满意、一般和不满意，分值分别为5分、3分、1分、0分。满意度=（满意×5+较满意×3+一般×1）／总例数×100%。

1.4 统计学方法

将所得数据输入电脑建立数据库，本次研究数据采用SPSS 17.0软件进行分析处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

比较两组舒适状况量表的评分，见表1。

表1 两组舒适状况量表评分比较（±s）

表1 两组舒适状况量表评分比较（±s）

入院第1天 卧床第10天对照组 77.67±4.90 89.00±3.39干预组 78.89±4.17 94.44±5.10 t值 0.713 2.327 P值 0.496 0.048

比较两组满意度的评分，见表2。

表2 两组满意度评分比较（±s，%）

表2 两组满意度评分比较（±s，%）

入院第1天 卧床第10天对照组 91.67±1.32 92.78±1.48干预组 95.22±1.72 96.89±1.05 t值 1.512 2.887 P值 0.169 0.020

3 讨论

2003年Sakai首次成功应用桡动脉掌浅支（superficialpalmar branch of the radial artery，SPBRA）腕屈侧部游离皮瓣修复手指创面，之后陆续应用于手指创面修复[7-9]。腕横纹皮瓣优点：腕横纹皮瓣对受损创面进行游离、移植修复，临床效果较好，手术后外形美观不容易出现明显的瘢痕，同时感觉恢复效果较佳。缺点：⑴术后患者主观触痛觉不敏感，皮瓣移植后感觉恢复不理想，护理过程中对患处保暖，如侧灯保温，要预防灼伤，因此对侧灯的温度、距离要求较高；⑵护士易忽略供区的护理，因术后供区缝合后需用支具15°屈腕固定，护士易忽略支具的压迫症状，容易造成压力性损伤；⑶皮瓣血运观察有别于指端的观察；⑷术后患者卧床时间较长，易造成消化不良、肌肉强度降低、腰背肌肉酸疼，加重静脉瘀滞和血栓形成，一系列不舒适导致患者产生负面情绪，容易发生皮瓣血管危象，直接影响皮瓣的成活。综上所述，除常规护理之外应进一步采取一系列护理措施从各方面缓解患者不适，降低血管危象发生的几率，保证皮瓣成活。

随着循证医学的发展及进步，美国卫生保健质量改进研究所于2001年提出集束化护理理念[10]。集束化护理是运用循证医学，将目前已经证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，确保患者在住院期间获得最佳的临床护理[11]。集束化护理最初是重症监护室（ICU）专业的概念，目前也被用于临床护理其他领域[12]，已逐渐成为当今护理界提倡的先进护理体系。组成集束的项目也在不断发展，具有较强的可操作性、时间性、目标性、序贯性，同时它们共同实施比单独执行更能提高患者的疗效[13]，但是仍然需要进一步的理论研究[14]。

腕横纹皮瓣修复术后患者舒适度的影响因素较多，单一护理措施满足不了患者的需求。本研究主要针对腕横纹皮瓣修复术后患者舒适度的护理，干预组在常规护理的基础上采用集束化护理。心理干预可以缓解患者心理不适及疼痛感[15-16]；护士对游离皮瓣移植术后血液循环的密切观察可以避免疼痛不适造成血运不良[17]；选择合适材质的支具可以满足患肢清洁干燥的需求，利于康复锻炼[18]；应用TDP治疗仪[19]缓解改善肩肘、腰部不适；通过合理膳食既可以保证营养又有效缓解腹胀、解除便秘不适[20]；注射部位贴敷生马铃薯片缓解红肿不适[21]。入院第1天，两组患者的舒适状况量表评分、满意度评分差异均无统计学意义。在卧床第10天，结果表1显示干预组舒适状况改善明显优于对照组，且差异具有统计学意义（t=2.327，P＜0.05）。表2显示干预组满意度明显高于对照组且差异具有统计学意义（t=2.887，P＜0.05）。从研究结果来看，相对于常规护理而言，集束化护理不仅改善了腕横纹皮瓣修复术后患者的舒适度，保证了护理质量，而且还提高了满意度。与胡敏[22]、王惠良等[23]关于集束化护理应用研究结果一致。

集束化护理方案本身也存在一定的局限性：最佳证据的选取受到主观上可获得性限制的影响；集束化护理方案的评估重点是各项护理措施是否完成而非完成的质量；若方案中各措施所来源的循证研究结果有阳性偏移，将导致由这些措施所组成的集束化护理方案的外部一致性受到影响；客观上缺少循证决策证据[24-25]；循证资源的更新速度快、成本高，存在证据获得时间滞后性，在一定程度上影响了集束化护理在临床的推广；本研究病例数较少，还需要进一步扩大病例数。

综上所述，在腕横纹皮瓣修复术后患者的护理实践中，集束化护理干预策略以问题为导向，将理论与实践相结合，虽然有一定的局限性，但可以改善患者舒适度，提高患者的满意度，有利于病情的康复，在临床工作中优于常规护理措施，值得推广应用。