白雪 罗鑫 罗艳 解梦

(遵义医科大学附属医院眼科，贵州 遵义 563003)

我国逐渐进入老年社会，随着年龄逐渐增长，青光眼和白内障发病率也随之增加，透明质酸钠是最常用的眼科粘弹剂，具有粘聚性、粘滞性、假可塑性等特点，注入到前房内可起到支撑及保护作用，提高手术成功率和安全性，同时透明质酸钠具有良好的生物相容性及无毒性，可用于维持小梁切除术后前房稳定[1-3]。本研究以2016年4月至2017年4月入院治疗的青光眼患者36例作为研究对象，探讨前房残留透明质酸钠对青光眼白内障联合术中及术后前房稳定、术后眼压的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2016年4月至2017年4月于遵义医学院附属医院入院治疗的青光眼伴白内障患者36例36眼作为研究对象，其中男11例，女25例，年龄(47～84)岁，平均(69.33±7.38)岁。其中，原发性闭角型青光眼27眼，继发性闭角型青光眼2眼，开角型青光眼6眼(其中原发性4眼、继发性2眼)，混合型青光眼1眼；眼别：右眼21眼、左眼15眼。纳入标准：(1)符合青光眼临床诊断标准；(2)所有患者均接受视力、眼压、UBM、前房角镜、前房深度及眼底检查最终确诊；(3)白内障中度及中度以上混浊；(4)均符合手术治疗适应证，能遵循医嘱完成相关检查及治疗者。排除标准：(1)高血压、糖尿病；(2)角膜瘢痕、视神经萎缩、视网膜脱离、眼底出血、黄斑变性。术中所用粘弹剂均为透明质酸钠(国械注准20173220847，山东博士伦福瑞达制药有限公司，1 mL/支)。本课题均得到遵义医科大学附属医院伦理委员会批准同意。

1.2方法 所有患者均采用小梁切除联合白内障超声乳化摘除+人工晶体植入手术治疗。所有手术均由同一手术医师完成。(1)术前准备：患者术前1 h静脉滴注20.0%甘露醇250 mL，30 min内静滴完毕；术前10 min复方托吡卡胺滴眼液散瞳；2 mL盐酸利多卡因注射液球周麻醉。(2)手术治疗方法：采用小梁切除联合白内障超声乳化摘除+人工晶体植入手术治疗，具体操作步骤如下：行以角膜缘为基底的结膜瓣，完成巩膜表面止血，做以角膜缘为基底的大小为4 mm×4 mm的板层巩膜瓣，10:00位透明角膜穿刺进入前房，2:00位进行角膜穿刺并将其作为辅助切口，前房内注入透明质酸钠，连续环形撕囊，水分离，超声乳化晶体核后抽吸残留的皮质，并向囊袋内植入折叠人工晶体，调整人工晶体位置，完全抽吸囊袋内透明质酸钠，前房内注入0.1 mL透明质酸钠，完毕后做1 mm×1 mm的小梁切除，切除过程中完成对应部位虹膜根部切除，缝合巩膜瓣及结膜切口，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，完成手术。术后使用普拉洛芬眼液及妥布霉素地塞米松眼液点术眼。观察指标为记录患者手术前及手术后2 d、1周、1月、1年最佳矫正视力、眼压、中央前房深度；观察术后前房炎症反应及滤过泡情况。

2 结 果

2.1术中进行虹膜周切时，虹膜不易脱出，前房始终保持稳定。

2.2手术后2 d、1周、1月、1年中央前房深度、最佳矫正视力(LogMAR视力表)，均高于手术前差异有统计学意义(P<0.05)；手术后2 d、1周、1月、1年眼压水平，均低于手术前差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术前及术后各时间段眼压、中央前房深度、最佳矫正视力比较

注： 表示与术前比较，*P<0.05。

2.3手术后31例的患者未见明显前房炎症反应，5例患者瞳孔可见渗出膜，加用阿托品眼用凝胶点眼后3～7 d，患者瞳孔渗出膜逐渐吸收；所有患者术后1月均可见有效滤过泡，术后1年仅1眼发现包裹性滤过泡，仍保持正常眼压。

3 讨 论

青光眼和白内障作为全球主要的致盲疾病，已严重威胁到人们的视觉健康及生活质量[4]。原发性闭角型青光眼眼前段的结构十分拥挤，再加上白内障导致的晶体增厚、悬韧带松弛等，加重了眼前段的拥挤，而青光眼白内障联合手术可以解决原发性闭角型青光眼的根本原因，加深前房，减少与前房浅有关的并发症，同时也能提高患者的视力。有研究[5]证明：开角型青光眼行青白联合手术浅前房发生率为8.00%，闭角型青光眼行青白联合手术浅前房发生率为22.28%。术中出现浅前房原因可能为切除周边虹膜时，房水大量外流，导致眼压骤降，前房消失，低眼压后出现脉络膜脱离[6]。我们在切小梁网前注入透明质酸钠，利用其粘滞性及支撑作用可以在术中很好的维持前房，从而避免在进行虹膜周边切除时眼压的急剧下降导致脉络膜渗出增加，出现睫状体脱离及脉络膜睫状体脱离。术后浅前房原因多为滤过过强、脉络膜脱离、睫状体脱离等[7]。浅前房持续存在或逐渐加重，可导致周边虹膜前粘连、滤过道内口关闭、角膜内皮细胞受损等[7]。国内曾有报导[8]术后浅前房可减缓角膜内皮细胞功能的恢复。而前房内透明质酸钠因其弹性大、粘性强、分子量也大，不易快速经滤过口流出[9]，减缓了房水流出速度，避免了房水滤过过强，术后可维持前房深度，避免人工晶体与角膜内皮接触，损伤角膜内皮。通常认为前房内保留的透明质酸钠可存留3～5 d，青白联合术后前房最浅阶段为术后2～3 d，前房内保留的透明质酸钠有助于青白联合术后患者度过这一阶段[10]。在我们的研究中36例患者术中、术后无1例出现浅前房。有文献[11]报道，在小梁切除术中前房注入透明质酸钠，眼压波动幅度小，术后炎症反应较轻。本研究显示手术后眼压水平低于手术前，眼压稳定，未出现高眼压(P<0.05)。同时我们也观察了术后前房的炎症反应情况，结果显示术后31例的患者未见明显前房炎症反应，5例患者瞳孔可见渗出膜，经过对症治疗后渗出膜逐渐吸收。滤过道瘢痕形成是青光眼小梁切除术失败的主要原因。术后最早发生青光眼滤过道成纤维细胞增生是在术后24小时，3～5 d后达最高峰，此阶段也是出现新生血管增殖或血管生成的时间，而透明质酸钠在这段时间中起到的支撑作用[6]，本方法在青白联合术中注入透明质酸钠，并保留前房内0.1 mL透明质酸钠，术中及术后均未出现明显的浅前房，避免了眼压骤降导致的脉络膜脱离和睫状体脱离，避免了人工晶体对角膜内皮的损伤，可形成有效滤过泡，且术后眼压并未明显升高，前房炎症反应也未有明显的增加。综上所述，前房内保留少量透明质酸钠对于青白联合术后效果理想，这有助于稳定前房，减少术中及术后并发症的发生率，值得推广应用。