关赟 吴宁

病案首页是疾病分类和医院统计的原始资料，集中体现了病历最重要、最核心的内容[1]。近年来随着信息化的发展，病案首页数据的上传和运用越来越受到医院和相关部门的重视。对首页数据的查询、上传、分析提出了更高的要求。更快的查询速度，更深层的数据挖掘、更精准的分析结论正成为医院统计部门追求的目标[2-3]。2013 年原卫生部医管司发文启动医院质量监测系统（Hospital Qulity Monitoring System）的病案首页数据上传工作；2019 年卫健委发文启动了全国三级公立医院绩效考核工作，病案首页数据上传是该工作的重要部分；2019 年底国家医保局启动了依据疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups）付费的试点工作，其结算所依据的结算清单中的大部分内容来源于病案首页。可以说，病案首页的质量直接影响医院质量管理、绩效管理、医疗付费、等级医院评审、重点专科申报等多个方面[4]。在信息化日益发达的今天，对病案首页数据质量的要求日益增高，只有加强病案首页质量管理，才能适应医院发展及上级各主管部门的管理要求[5]。为了进一步提升医院病案首页的质量，医院结合历史经验和相关文件制定了一套较为全面的病案首页校验规则体系，以此为基础研发病案首页质量监控软件，于2019 年投入使用。同时结合病案首页质量监控软件对病案首页信息加工流程进行了再造，提高了病案首页信息加工效率，改善了病案首页质量，取得了较好的成果。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

医院病案首页信息的形成主要由医生、编码人员、首页质控人员、统计人员合作完成。医生负责在电子病历系统填写和修改病案首页，打印纸质病案。编码人员负责回收纸质病案，依据纸质病历完善HIS 系统（Hospital information System）中的病案首页信息。汇总审核人员发现的首页错误，通知相关医生改正，并回收正确的纸质病历。首页质控人员负责审核编码人员录入的病案首页信息的正确性。统计人员负责汇总HIS 系统中的病案首页信息形成各类报表和上传首页信息。以往医院的病案首页质控工作由质控人员每日审核和统计人员在月底形成报表前批量审核两部分组成。虽然对病案首页进行了两次审核，较大程度发现并修改病案首页中的错误，但是效率不高，耗时过长。统计人员必须等医生改完所有病案首页错误后才能形成月报和上报首页数据。随着住院病人的逐年增多，医生往往无法及时修改病案首页，导致病案首页数据的上报和月报工作常被延误。在使用监控软件对病案首页进行质控后，医院把两次审核合并，由质控人员每日对已录入的病案首页进行软件审核和人工审核，当日内把错误返给编码人员。编码人员登记、汇总错误以差错单形式通知相关医生改正错误。医生在收到差错单后两个工作日内必须完成首页差错的修改工作。编码人员根据正确的首页重新修改HIS 系统中的病案首页。月底统计人员在确定当月病历已回收、录入、审核完毕后就可以直接形成报表和上传数据。利用软件对病案首页进行审核后，编码审核人员只需要对不能利用软件审核的相关内容进行人工审核，减轻工作量，扩宽了审核范围，提高了审核准确度。通过缩短审核时间间隔，增加审核的频次，规范病案首页错误修改的时限，让工作量均匀分布，不在月底积压，从而保证月报和的病案首页数据的准时上报。同时，因为对所有差错进行了登记汇总，不仅更利于分析错误原因，从根本上消除重复性的系统错误，还更容易将病案首页差错纳入医师的绩效考核评价中，引起医师对病案首页质量的重视，较大程度保证病案首页的质量。

1.2 研究方法

病案质量监控软件采用Python 语言开发，包含了首页完整性、首页规范性、首页逻辑性[6]三大类，108 条审核条件，详见表1。校验标准的设定结合医院病案首页质控的实际情况（常见错误），并参照了《住院病案首页部分项目填写说明》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据管理与控制指标（2016 版）》《全国三级公立医院绩效考核病案首页数据对接接口标准》的相关要求和规定[7]。

1.3 观察指标

整理汇总2018 年1 月1 日—2018 年11 月31 日和2019 年1月1 日—2019 年11 月31 日由病案首页质量监控软件发现的首页差错次数。

表1 首页质控审核条件

1.4 统计学方法

研究应用SPSS 18.0 软件对数据进行分析，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验， P ＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2018 年60 108 份病案中有3 396 份有差错，缺陷率5.65%，2019 年63 444 份病案中有1 694 份有差错，缺陷率2.67%，同比下降2.98%。由表2、表3 可知：病案首页完整性错误主要集中在与联系人相关项目，以联系人电话、联系人姓名漏填情况最多。两年相比，完整性错误缺陷率同比下降0.28%，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。病案首页规范性校验错误主要集中在非标准编码、编码和名称不一致。两年相比，缺陷率同比下降0.06%，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。首页逻辑性错误是最多的一类错误，其错误主要集中在身份证、诊疗基本信息、诊断编码错误、日期填写错误这几个方面。两年相比缺陷率同比下降2.64%，差异具有统计学意义（ P ＜0.05）。

表2 2018 和2019 年病案首页完整性和规范性错误统计

表3 2018 和2019 年病案首页逻辑性错误统计

3 讨论

2019 年病案首页的缺陷率比2018 年有明显下降，且病案首页完整性、规范性、逻辑性错误都有所减低，差异具有统计学意义。说明通过病案首页信息处理流程的再造和运用监控软件进行首页质量控制，首页归档时间明显缩短，首页质量明显提高，基本实现了提升病案首页质量的目标。

3.1 完整性监测效果

病案首页完整性是指病案首页必填项不能为空，在没有内容可填写时必须填写“—”。监测软件设定了4 类74 个病案首页必填项，见表1。由表2 可知：74 个必填项中有8 个项目存在漏填。错误主要集中在联系人电话和姓名未填。经分析后发现这主要是因为医护人员粗心所致。在运用软件进行质控一段时间后，必填项漏填的情况引起了医师和编码人员的重视，在日常填写首页过程中有意识主动查缺补漏，所以2019 年漏填现象有了明显下降。

3.2 规范性监测效果

病案首页规范性主要检验的是病案首页所使用的编码是否符合国家标准编码库的要求。软件设定了5 个首页监测项目，其中有2 个存在差错，见表2。差错次数整体有所下降，非标准编码错误次数变化不大。非标准编码错误主要是短码或错码，产生的主要原因是电子病历系统与病案首页系统（HIS）使用的编码库不一致，两者对接取数时，非标准编码被带入病案首页系统（HIS）。该类错误不容易人工识别，日常输入过程中无法及时纠正。因此，错误次数没有明显下降。要根本解决这类问题需要更换电子病历编码库。诊断编码与名称不对应差错次数有较明显的下降。造成不对应的主要原因是医师在填写病案首页诊断时遇到疑难编码找不到时用其他编码代替，手工把中文名称修改为所需疾病或手术名称。编码员在输入时没有仔细确认编码所致。在运用软件进行质控后该问题受到编码员重视，输入时对所有诊断和手术操作都进行了仔细确认。并把疑难编码汇总整理，在定期下科室进行编码培训时，进行重点讲解，经过一段时间后编码不对应的错误次数逐渐减少。

3.3 逻辑性监测效果

病案首页逻辑性错误主要是通过检验病案首页项目异常值或项目间的取值矛盾来发现病案首页的填写错误。软件从8 个方面设定了35 个审核条件，其中有28 条有错误，见表3。软件在设计逻辑审核条件时设定了错误的属性特征，即：“必改项”和“核查项”，这是因为在实践中发现，填写错误或特殊情况的存在均会产生异常值或逻辑矛盾。“核查项”的设定多是一些根据医疗业务规律设定的符合性检查，所以存在一些特殊情况。比如：在农村和少数民族地区确实存在未到法定结婚却已婚的情况。原则上当出院诊断只有一个时，入院病情不应为“无”。但实际情况是，当患者住院目的是随诊检查、术后化疗、二期手术来取内置装置时，其入院病情应为“无”。由表3 可知：逻辑性错误最多的是身份证、手术日期、主诊选择错误。身份证号是识别患者最准确的标识。对建立以患者为索引的信息集成平台和信息共享具有非常重要的意义。从效果来看，在引入软件监控后，身份证信息错误的比率有了明显下降，但其错误次数依然不低。想要从根本上解决这个问题，还是得通过信息化的手段来解决。比如：建立交互式医院信息平台，电子病历系统可以在该平台获取患者在办理入院时刷身份证形成的相关信息。日期错误次数较多，经分析发现这类错误主要是手术日期错误。错误主要原因与部分医师不重视有关，在进行监控管理后，该错误引起医师和编码员重视，在日常输入过程中加强了对数据的复核、确认[8]，错误次数有所下降。R 编码做主诊，严格来说不是绝对的错误，是根据医疗业务规律设定的符合性检查。在无法明确病因的情况下是可以用R编码做主诊的。软件设定该类审核条件，并把给错误的类型设为核查项，目的是在审核时再次提醒编码人员，仔细审阅病历，明确是否需要修改。

经过一年质控过程，充分体现了监控软件对病案首页质量提升的有效支撑作用，也充分暴露了影响医院病案首页质量提升的制约因素。现阶段制约医院病案首页质量的主要因素是：信息化程度不高，标准化程度低。信息化是指医院借助信息化的高度集成平台，将分散在医院信息系统（Hospital information System，HIS）、电子病历系统（Electronic Medical Record，EMR）、手术麻醉系统（Anesthesia Information Management System，AIMS）、检验系统（Laboratory Information Management System，LIS）等业务系统中的信息自动整合、汇总到病案首页中[9]。现阶段医院没有统一、完整的数据交互平台，病案首页信息有很多还是人工填写，严重影响病案首页录入效率和差错率。标准化程度低也是制约病案首页提升的重要原因。标准化是指医院在使用各种业务系统时，其字段值的填写都采用通用的数据字典来规范和限制。主要包括两方面的标准化：病案首页信息的标准化和医院相关应用系统信息的标准化[10]。标准化是信息化的基础，信息化促进标准化的建设。在首页质控过程中发现医院相关业务系统间同一字段使用不同的数据字典库，且对接取数时未做好系统间信息对接规则设置[11]是造成首页错误的一个常见原因。比如：电子病历系统（EMR）和病案首页系统（HIS）使用不同版本的诊断和手术编码字典库是造成规范性错误的主要原因。手术麻醉系统（AIMS）和病案首页系统（HIS）使用不同形式的麻醉方式字典库，是造成病案首页麻醉方式错误的一个主要原因。因此利用监控软件实施监控依然是事后监测，存在滞后性。要进一步提升首页质量，还是需要依靠更进一步的信息化手段，对病案质量进行流程监控[12]。

综上所述，病案首页质量控制是一个持续改进的过程，需要在实践过程中不断发现、分析、解决问题。信息化是提升病案首页质量重要的手段[13]。只有通过持续优化的医院信息平台使各应用系统在标准化、智能化的环境下有效运行，才能进一步提升病案信息质量，为病案首页信息深入应用打下良好的基础。