张小刚，郭岩凤，付 稳

股骨转子间骨折好发于老年人，非手术治疗需患者长期卧床，容易引发心血管疾病、坠积性肺炎、深静脉血栓、褥疮等并发症，甚至危及生命[1]。InterTan髓内钉治疗股骨转子间骨折具有创伤小、操作简单、固定牢固、可早期下床活动锻炼等优势。2013年3月～2015年12月,我科采用InterTan髓内钉治疗60例老年股骨转子间骨折患者，效果良好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组60例，男27例，女33例，年龄72～89岁。致伤原因：跌倒伤50例，交通伤10例。骨折AO分型：A2.2型22例，A2.3型30例，A3.3型8例。均为闭合骨折。伤后至手术时间1～5 d。

1.2 术前准备入院后均不牵引，给予补液扩容抗凝治疗，合并内科疾病者请相关科室积极会诊。除了摄双髋关节包括股骨中上段的X线片外，还需完善髋关节CT检查及三维重建。测量髓腔直径、颈干角及前倾角。

1.3 手术方法腰硬联合麻醉。患者仰卧于牵引床，并向健侧倾斜15°～20°，保持患肢与躯干10°～15°内收，并轻度内旋，略垫高患侧臀部，以校正前倾角。C臂机透视下行骨折闭合复位，如果闭合复位失败，及时采用克氏针、顶棒、骨钩、Hoffman拉钩等辅助复位固定。复位满意后,由大转子顶点向近端做约3 cm 纵向切口,逐层切开皮肤、皮下、阔筋膜,钝性分离臀中肌,触及大转子顶点,沿大转子顶点略偏内插入导针至骨折远端骨髓腔内，C臂机透视下调整骨折端位置及颈干角和前倾角,位置满意后在软组织保护器保护下电钻磨转扩髓。选择合适的髓内钉，安装瞄准器后，C臂机透视置入主钉并调整置入深度及前倾角，位置满意后，经瞄准器先置入近端拉力钉的套筒和导针，使其位于股骨颈中央，尖端在软骨下5 mm。 然后将开口钻沿导针内套筒在其下方钻入加压螺钉导针,插入防旋杆拧入相应的拉力螺钉,拔出防旋杆，再拧入加压螺钉,并放松牵引，透视确认加压效果满意。最后置入远端锁钉及主钉尾帽。生理盐水冲洗，逐层缝合。

1.4 术后处理预防性使用抗生素24 h，并积极抗凝治疗。术后第2天开始嘱患者进行肌肉主动锻炼及伸屈踝、膝、髋功能锻炼，尽早在床上坐起。根据患者恢复情况，术后1个月复查骨折复位质量,可扶双拐或助行器下地活动，嘱患者部分负重行走；术后3～6个月根据骨折愈合情况嘱患者逐渐弃拐直至完全负重行走。

2 结果

手术时间45～100 min，术中出血量100～350 ml。患者均获得随访，时间6～12个月。骨折均愈合，时间3～6个月。术后1例发生皮下感染，清创后予一次性负压封闭式引流治疗后创面愈合良好。无内固定切出、螺钉松动等并发症发生。末次随访按Harris评分标准评定髋关节功能：优15例，良38例，可7例，优良率为88.3%。

典型病例见图1～3。

图1 患者，男，78岁，左股骨转子间骨折，AO分型A2.2型 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折；B.InterTan髓内钉固定术后第2天X线片，显示骨折位置良好；C.术后10个月X线片，显示骨折愈合良好 图2 患者，女，76岁，左股骨转子间骨折，AO分型A2.2型 A.术前X线片，显示左股骨转子间骨折；B.InterTan髓内钉固定术后X线片，显示骨折位置良好；C.术后8个月X线片，显示骨折愈合良好 图3 患者，女，79岁，右股骨转子间骨折，AO分型A3.3型 A.术前X线片，显示右股骨转子间骨折；B.InterTan髓内钉固定术后X线片，显示骨折对位良好；C.术后12个月X线片，显示骨折愈合良好

3 讨论

3.1 InterTan髓内钉的特点髓内钉近端设计成梯形的横断面,既能增强固定稳定性,又能保留更多的正常骨质和软组织[2]。近端2枚螺钉锁紧可以对骨折端形成线性加压作用，组合钉的相互扣锁螺纹可以防止后期负重功能锻炼时产生双钉Z字效应[3]。远端采取发夹样分叉设计,分散了远端骨质应力,避免远端周围发生骨折。 InterTan髓内钉设计具有较好的生物力学稳定性,可有效恢复股骨后内侧皮质的连续性并重建股骨距,使股骨颈干部保持力学平衡,适用于粉碎、复杂及骨质疏松股骨转子间骨折[4]。

3.2InterTan髓内钉临床应用注意事项① 术前要多学科会诊控制患者的内科疾病，并评价手术风险，对于一些患有多种内科疾病的患者，手术时机选择很重要，笔者的经验是若患者无明确的手术禁忌证，可争取24～48 h手术，不必等各项生化指标均为正常，否则，可能因卧床时间延长而导致并发症出现，失去治疗的最佳时机[5]。② 术前的良好复位，对手术的成功至关重要。首先行手法复位患肢在外展外旋位牵引，然后再将患肢内收内旋，大多数股骨转子间骨折可获得良好复位[6]。如果闭合复位失败，术中及时采用克氏针、顶棒、骨钩、Hoffman拉钩等辅助复位。当用克氏针等临时固定，克氏针偏前或偏后置入时，小心扩髓，如果感觉有阻力时，透视观察仅拔出阻挡的克氏针。复位标准：股骨转子间骨折的复位质量不应该是单纯的强调某一方面，而是通过骨折移位(内外、前后、旋转)角度、 颈干角、前倾角来综合评判，达到解剖复位固然好， 但若达不到解剖复位，要达到阳性支撑[7]。Kim et al[8]等提出的复位标准更是得到了广大学者的认同，即复位良好：正、侧位皮质之间的距离均<1个皮质的厚度；复位尚可：正位或侧位皮质之间的距离<1个皮质的厚度；复位欠佳：正位或侧位皮质之间的距离1个皮质的厚度。③ 应从股骨大转子顶端偏内侧进针，避免股骨大转子外侧壁骨折后复位的再丢失。拉力螺钉应位于股骨头颈的中央或偏下后方，因为头颈区骨质较厚的位置是位于股骨颈后内侧的股骨距，所以螺钉越靠近股骨距，越有利于对骨折块的把持以达到牢固固定。拉力螺钉应距离股骨头软骨下5～10 mm处，因为该区域骨密度相对较高，把持力好，可减少螺钉在骨内切割、松动的可能性，这与张保[9]的研究结果相似。

综上所述，应用InterTan 髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折，具有创伤小、固定牢固、有效对抗螺钉切出、并发症少等优点，有利于股骨转子间骨折的愈合和髋关节功能的恢复。