卞敏凯

由于老年股骨转子间骨折患者身体状况差、非手术治疗时间长、并发症多，故手术已成为主要治疗手段。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)固定是治疗老年股骨转子间骨折的常用术式，能够有效预防骨质疏松性股骨转子间骨折的塌陷和旋转，减少并发症。据临床报道[1]，PFNA治疗股骨转子间骨折大部分患者疗效较好，少部分患者髋关节功能恢复较慢。本研究选取2016年1月～2017年1月我科收治的102例股骨转子间骨折患者资料，观察PFNA治疗股骨转子间骨折的疗效，分析影响患者PFNA术后髋关节功能恢复的因素，探讨促进髋关节功能恢复的方法，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 年龄≥60岁；② 经CT或X线诊断为股骨转子间骨折；③ 无髋关节炎、股骨头血性坏死、髋臼发育不良等病史；④ 无PFNA手术禁忌证；⑤ 自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：① 合并类风湿关节炎；② 合并心肺功能不全或严重外伤；③ 合并感染性疾病；④ 长期使用激素或酗酒；⑤ 病理性骨折或合并股骨转子下骨折、陈旧髋部骨折、开放骨折；⑥ 长期卧床导致下肢肌力丧失。

1.2 病例资料本组102例，男44例，女58例，年龄60～95(76.7±3.5)岁。骨折AO分型：稳定型(A1.1～A2.1型)43例，不稳定型(A2.2～A3.3型)59例。ASA分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级62例，Ⅲ级7例，Ⅳ级1例。骨质疏松程度：轻度(Sigh分级Ⅳ～Ⅵ级)54例，重度(Sigh分级Ⅰ～Ⅲ级)48例。骨折原因：车祸伤5例，空中坠落伤16例，摔伤81例。合并症：原发性高血压18例，慢性阻塞性肺疾病12例，动脉粥样硬化9例，糖尿病5例，内侧皮质损伤53例。受伤至手术时间1～4(2.1±0.5)d。本研究获得我院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法硬膜外麻醉。患者平卧位，行牵引或辅助手法复位。待复位满意后，C臂机透视下于大转子尖端3～5 cm处将导针(ø 3.2 mm)插入髓腔中央，空心钻钻孔(不扩髓)，导入PFNA主钉。连接瞄准器，将导针插入股骨颈内，导入螺旋刀片，锁定。置入远端锁定螺钉，依据患者情况选择动态或静态锁定。拆除瞄准器，插入手柄，拧入尾帽。透视显示位置满意、固定牢靠后冲洗切口，留置引流管，缝合。术后24 h内使用抗生素预防感染，皮下注射低分子量肝素预防血栓，辅以抗血栓治疗仪治疗。术后48 h拔除引流管。麻醉作用消失后，进行肌肉主动收缩训练。术后1～2周在康复医生指导下下床行走。术后4、8、12周摄X线片复查，观察骨折愈合情况，并依据术后4周的X线片计算固定钉滑脱量，具体计算方法参照文献[2]。

1.4 评价指标末次随访时，采用髋关节功能Harris评分标准评价患者髋关节功能，≥90分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。优、良者视为髋关节功能恢复良好(恢复良好组)，可、差者视为髋关节功能恢复较差(恢复较差组)。分析各因素对患者髋关节功能恢复的影响。

1.5 统计学处理采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，影响因素分析采用logistic回归分析。

2 结果

患者均获得随访，时间11～13周。出院时，100例能扶单拐负重行走，2例可扶双拐负重行走，术后负重行走时间为11～14 d。末次随访时， 95例能独立行走，7例不能独立行走(可扶单拐或双拐负重行走)，不能独立行走的患者年龄80～95岁。

2.1 髋关节功能恢复情况末次随访时，髋关节功能优34例，良42例，可21例，差5例。恢复良好组76例(74.5%)，恢复较差组26例(25.5%)。

2.2 两组患者基本资料比较① 恢复良好组：年龄60～69岁40例，70～79岁27例，≥80岁9例；ASA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为28、45、3、0例；骨折分型稳定型36例，不稳定型40例；骨质疏松程度轻度45例，重度31例；尖顶距(TAD)25 mm 13例；合并内侧皮质损伤44例；术后4周固定钉滑脱量≤3 mm者38例。② 恢复较差组：年龄60～69岁9例，70～79岁7例，≥80岁10例；ASA分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别为4、17、4、1例；骨折分型稳定型7例，不稳定型19例；骨质疏松程度轻度9例，重度17例；TAD25 mm 18例；合并内侧皮质损伤9例；术后4周固定钉滑脱量≤3 mm者21例。两组年龄、ASA分级、骨折分型、骨质疏松程度、TAD、合并内侧皮质损伤、术后4周固定钉滑脱量比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 髋关节功能恢复影响因素分析以患者髋关节功能恢复是否良好为自变量，年龄、ASA分级、骨折分型、骨质疏松程度、TAD、合并内侧皮质损伤和术后4周固定钉滑脱量为因变量，进行logistic回归分析。数据显示，年龄、ASA分级、骨折分型、骨质疏松程度、TAD、合并内侧皮质损伤和术后4周固定钉滑脱量均为髋关节功能恢复的影响因素(P<0.05)，影响程度按OR值大小排序依次为骨折分型(OR=9.834)、骨质疏松程度(OR=8.394)、TAD(OR=7.023)、合并内侧皮质损伤(OR=6.034)、术后4周固定钉滑脱量(OR=5.934)、年龄(OR=3.945)和ASA分级(OR=3.283)。

2.4 不良反应随访过程中， 5例发生股骨头缺血性坏死，3例肢体短缩2 mm，不良反应发生率为7.8%。

2.5 典型病例见图1。

图1 患者，女，75岁，车祸伤致A2.2型右股骨转子间骨折，骨质疏松Sigh分级Ⅳ级，合并糖尿病，采用PFNA治疗 A、B.术前CT三维重建及X线片，显示右股骨转子间骨折；C.术后X线片，显示PFNA术后骨折部位复位，内固定良好；D.术后12周X线片，显示内固定牢靠，无断钉、移位现象，髋关节功能恢复良好

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折术后髋关节功能恢复的影响因素本研究对我院股骨转子间骨折患者采用PFNA治疗，分析影响髋关节功能恢复的因素，结果显示，PFNA治疗股骨转子间骨折，末次随访髋关节功能恢复良好76例(74.5%)，恢复较差26例(25.5%)，说明股骨转子间骨折PFNA术后髋关节功能恢复不佳比例高达25%，与文献研究结果[3]一致。对比不同程度髋关节功能恢复患者的基本资料，发现恢复良好组与恢复较差组患者年龄、ASA分级、骨折分型、骨质疏松程度、TAD、合并内侧皮质损伤以及术后4周固定钉滑脱量差异均有统计学意义(P<0.05)，均为影响PFNA术后髋关节功能恢复的重要因素。进一步logistic回归分析显示，髋关节功能恢复的影响因素按OR值大小排序依次为骨折分型、骨质疏松程度、TAD、合并内侧皮质损伤、术后4周固定钉滑脱量、年龄和ASA分级。

3.2 股骨转子间骨折术后髋关节功能恢复的主要因素分析目前，有文献[4]分析了影响老年股骨转子间骨折手术治疗后髋关节功能恢复的影响因素。PFNA术后有8%～12%的内固定失败率[5]，内固定失败是严重影响髋关节功能恢复的关键因素，而文献[5]显示骨折分型、骨质疏松和TAD均是内固定失败的独立危险因素。本研究结果显示，骨折分型、骨质疏松程度和TAD是严重影响髋关节功能恢复的主要因素。① 骨折分型：不稳定型骨折髋关节功能恢复较稳定型差，这是因为骨折稳定性是决定股骨转子间骨折PFNA内固定手术成功的关键因素，骨折粉碎移位程度越高，内固定失败率越高，一旦内固定失败，髋关节功能将严重受损，甚至需要二次手术[6]。因此，对于不稳定型骨折， 手术应尽可能地提高内固定的牢靠性，避免二次手术及其带来的继发性髋关节功能损伤。② 骨质疏松程度：骨质疏松是导致股骨转子间骨折的主要原因[7]，而髋关节是骨质疏松的好发部位，也是主要的负重部位，骨质疏松程度越严重的患者，术后功能锻炼和内固定效果差，骨折愈合质量低，导致髋关节功能恢复越差。笔者认为，对于骨质疏松重度患者，PFNA术后应给予抗骨质疏松药物联合干预，以降低骨质疏松程度，促进骨折愈合，提高治疗效果。③ TAD：TAD主要通过影响内固定效果来影响患者髋关节功能恢复。TAD25 mm是内固定失败风险最高的影响因素，也是判断手术质量的重要标准[8]。即使骨折复位良好，内固定的位置也影响手术效果。当TAD25 mm时，拉力螺钉切出股骨头的风险快速增加；当TAD=45 mm时，切出股骨头的概率达到50%以上[9]，内固定失败风险急剧增加。因此，为减少TAD带来的内固定失败风险和髋关节功能恢复风险，笔者认为，PFNA术前复位应有效纠正髋内翻畸形，近端螺钉应沿着股骨颈中下1/3置入，术中尽量摄标准正、侧位X线片评估TAD。

3.3 股骨转子间骨折术后髋关节功能恢复的次级因素分析合并内侧皮质损伤、术后4周固定钉滑脱量、年龄和ASA分级是影响髋关节功能恢复的次级因素。① 股骨转子间骨折常累及股骨小转子和内侧皮质，造成局部应力集中，引起内侧皮质损伤[10]。合并内侧皮质损伤影响骨折稳定性和内固定装置的有效性，通过影响股骨部位生物力学来改善髋关节功能恢复。因此，PFNA术中应注意头钉的把持力，确保头钉穿过的股骨颈头内压力骨小梁三处坚固部位、股骨干内外侧皮质的完整性，术中尽可能采取手术操作修复内侧皮质损伤，减少术后颈干角的丢失，促进骨折愈合，改善髋关节功能。② 固定钉滑脱引起股骨头旋转，是导致固定钉切出的主要原因[11]。固定钉滑脱与骨折分型密切相关，通过改变内固定的稳定性影响髋关节功能恢复。为促进髋关节功能恢复，应选择更为牢靠的内固定方式，减少滑脱，避免股骨头旋转。③ 年龄和ASA分级是影响髋关节功能恢复的另一重要因素，对于年龄大的患者，组织细胞修复能力低，术后血管供血和营养难以满足需求，故术后恢复效果差；而ASA分级较高的患者对手术耐受能力低，器官代偿功能差，麻醉和手术风险高，导致术后恢复时间延长。因此，对于年纪较大和ASA分级较高的患者，临床应综合评估患者状况，选择最佳的治疗方式，并在术中和术后密切关注患者状态，给予综合有效的治疗，以利于骨折愈合，提高术后生活质量。