张会增，张同润，睢更义，刘玉波，马 楠，王朝亮

大多数骨折经适当治疗后都会很好愈合，但5%～10%的骨折愈合困难。由于骨折部位的持续活动，骨不连通常伴有疼痛，大多数医生首先选择二次手术，大大增加了患者痛苦。 2010年1月～2016年3月，我科对112例骨折术后骨不连患者分组治疗，采用金葡素注射液(简称金葡液)、金葡液联合自体红骨髓骨折端注射治疗，骨不愈合的患者再依其原因采用不同的手术措施。金葡液、金葡液联合自体红骨髓骨折端注射治疗方式大大降低了患者骨不连再次或多次手术的概率，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择纳入标准：① 四肢长骨骨折术后骨不连。 ② 骨折术后≥6个月。 ③ 骨端无硬化、髓腔无闭塞。 ④ 内置物未失效。 ⑤ 依从性好。排除标准：① 感染性骨不连。 ② 患者心理上不接受。

1.2 病例资料本组112例，男82例，女30例，年龄11～62岁。术后病程6～15个月。致伤原因：车祸伤48例，砸伤33例，坠落伤19例，摔伤12例。损伤部位：股骨57例，胫骨34例，肱骨21例。闭合骨折83例，开放骨折29例，初次手术均为开放复位。第一次骨折固定术后骨不连98例，二次骨不连植骨再固定术后骨不连14例。患者均诉有不同程度的疼痛。骨不连影像学表现分型：肥大型67例，萎缩型45例。

1.3 治疗方法X线下确定骨折端及骨折间隙，做好标记。局部麻醉。硬膜外穿刺针刺入骨折间隙，多向反复挑拨后将2～4 ml金葡液缓慢注射至骨折间隙。自体红骨髓抽取及注入：同侧髂前上棘后2 cm处消毒、局麻后用骨髓穿刺针刺入3 cm，缓慢不间断抽吸骨髓液15～20 ml，拔针压迫止血，抽出的自体红骨髓液立刻注入骨折断端。89例骨折端间隙≤ 5 mm患者，只注射金葡液2 ml，每周1次，共6次。23例5 mm<骨折间隙≤10 mm 患者先注射金葡液2 ml，同时抽取及注入自体红骨髓15～20 ml，每月注射1次，共1～2次，金葡液每周注射1次，共6次。注射结束后1个月摄X线片复查，骨折线模糊或消失，视为治疗有效，继续观察，注射结束后3、6个月分别摄X线片复查直至骨愈合。骨折间隙仍清晰，视为治疗无效，针对骨不连的原因分别采取更换内置物或保留原内置物附加钢板，同时骨折间隙植自体骨。

2 结果

患者均获得随访，时间12～36个月。112例中95例注射结束后1个月骨折线模糊或消失，3～5个月骨愈合，治愈率84.8%；17例治疗无效，其中11例再次采用更换内置物+自体骨植骨，6例保留原内置物附加钢板固定+自体骨植骨，术后5～8个月均骨愈合。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 四肢长骨骨不连的治疗方法目前主要有体外冲击波治疗(ESWT) 、经皮注射金葡液和(或)自体骨髓无创和微创疗法、手术治疗。手术可分为植骨、内固定、内固定+植骨、外固定4种方法。针对骨不连形成原因，应采取个性化的治疗。治疗计划包括改善局部生物学行为或(和)加强其机械稳定性[1],比如骨折断端药物注射、植骨等改善局部生物活性，更换内置物或保留原内置物附加钢板等增加骨折端机械性稳定。

图1 患者，女，46岁，车祸致左胫腓骨粉碎骨折 A.桥接组合式内固定术后4个月X线片，显示骨折延迟愈合；B.术后1年X线片，显示骨折不愈合；C.金葡液骨折断端注射结束后3个月X线片，正位片显示骨折线模糊，侧位片显示骨愈合；D.注射结束后1年X线片，显示骨折完全愈合

图2 患者，男，41岁，车祸致右胫腓骨骨折 A.髓内钉固定术后9个月X线片，显示骨不连； B. 金葡液骨折断端注射后1个月X线片，显示骨折线模糊；C.注射结束后3个月X线片，显示骨折端有连续骨痂；D. 注射结束后2年X线片，显示骨折完全愈合 图3 患者，男，46岁，摔伤致右肱骨骨折 A.钢板内固定术后1年X线片，显示骨不连；B.金葡液联合自体红骨髓骨折断端注射结束后11个月X线片，显示骨折初步愈合；C.骨折断端注射结束后18个月X线片，显示骨折完全愈合；D.内固定取出术后X线片，显示骨愈合良好 图4 患者，男，33岁，车祸致右股骨下段骨折 A.逆行髓内钉加侧钢板内固定术后1周X线片，骨折对位及固定良好；B.术后6个月X线片，显示骨折断端圆钝，骨折间隙增宽、清晰；C.金葡液联合自体红骨髓骨折断端注射结束后16个月X线片，显示骨折完全愈合

3.2 骨不连断端局部注射治疗的优势金葡液是金黄色葡萄球菌代谢产物经处理制成的注射液。金葡液促进骨折愈合的机制是[2]：① 促进毛细血管向断端长入； ② 诱导成骨作用；③ 促进新生骨的矿化和钙盐沉积。对骨折端间隙≤5 mm者，因无明显的骨缺损，仅注射金葡液，每周1次，共6次即可刺激骨痂生长完成骨愈合。自体骨髓内含有骨髓基质干细胞，具有成骨潜能，通过移植骨髓可以完成骨的再生[3]。对5 mm<骨折间隙≤10 mm者，取金葡液2 ml联合自体红骨髓 15～20 ml 骨折处注射，自体红骨髓每月注射1次，共1～2次，金葡液每周注射1次，共6次。自体红骨髓移植填充了骨缺损，为骨生成提供了潜能，可向骨不连处提供成骨细胞、间叶细胞和细胞诱导因子，加上金葡液刺激作用，促进了骨的生长及愈合。本研究采用经皮注射金葡液和(或)自体骨髓微创疗法，严格依照纳入及排除标准严格筛选病例，X线透视下注射准确，操作简便，创伤小，患者痛苦小、并发症少、费用较少，且无免疫反应，较安全，大大降低了再次内固定概率，患者容易接受；如果本治疗无效，也可再次手术。

3.3 断端局部注射治疗无效原因本组17例经金葡液或金葡液联合自体红骨髓移植仍不愈合，分析原因：① 骨折粉碎或手术骨膜剥离范围广，断端血运破坏严重。② 对金葡液药物刺激不敏感或无反应，由于注射液中含有的活性物质浓度较低，未坚持多次注射。③ 骨髓中的干细胞浓度与骨髓成骨能力呈正相关[4]，骨髓量注射不足，成骨作用的干细胞浓度低[5]。④ 注射术后肢体功能锻炼不恰当，造成骨折端的微动，不能形成连续的骨痂。

3.4 再手术方式选择增生型骨不连的主要治疗方法：① 扩髓更换大尺寸髓内钉；② 保留原钉，附加钢板或置入阻挡钉以达到稳定骨折端的目的[6]，髓内钉动力化要谨慎应用；③ 钢板固定失效的患者再次手术应更换为髓内钉或重新使用更长的钢板固定，以避开原钉孔。萎缩型骨不连的生物性因素大于力学因素，治疗主要是重建骨折区域的生物活性和成骨性物质的植入。钢板加异体骨板的双板夹心法固定治疗股骨萎缩型骨不连在抗弯曲、抗扭转及抗轴向应力方面均显著强于单纯钢板法[7]。上述方法虽能成功治疗骨不连，但也不乏失败教训。更换髓内钉的绝对适应证为狭部非粉碎骨不连，对干骺端或狭部粉碎者起不到有效内植骨和改善稳定的作用。内固定失效再次使用钢板将有更大范围的骨膜剥离，骨端血运破坏严重，出血多、损伤大，患者都存在内置物再次断裂的严重思想恐惧，接受度差。桥接组合式内固定系统因为棒与块之间的锁定连接随负重可轻微滑动，其应力可向棒的两端分散，可有效避免应力遮挡，内固定折断和弯曲发生率低[8]；并且在固定长度不变情况下，通过连接块的移动，很容易避开原螺钉孔，不仅满足了骨折固定强度，也通过多方向置钉，达到三维固定，在治疗长骨骨不连方面有独特优势[9]。

骨不连的再次或多次手术给患者带来严重的心理和经济负担，金葡液或金葡液联合自体红骨髓骨不连部位注入具有明显的成骨作用，只要适应证选择合适，采取断端局部注射的治疗方法，及早干预，患者多可免于再次手术，临床疗效满意。