摘 要：系統地阐述了我国公立医院在医改背景下优化财务核算和内控管理体系的必要性，对其经营和管理过程中可能存在的重大财务风险、内控缺陷进行了深入分析。并在财务风险预警管理方面，针对性地提出了优化收支结构、加强医用耗材管理、多维度建立财务风险预警模型;而在医院内控管理方面，提出了进一步加强全面预算管理工作、科学设计医院绩效考评体系、提升医院固定资产精细化管理的建议。研究旨在有效促进我国公立医院在医改进程的新形势下实现社会经济效益的有效提升。

关键词：公立医院;医改;财务体系;内控管理

中图分类号：F275  文献标志码：A  文章编号：（编辑部填写）

一、引言

新医改的推出是进一步保障经济社会稳定、解决民生问题的重大举措，医改中对公立医院的改革则被认为是其最终方案中的关键。目前我国进入新医改深水区，政策提出公立医院需要在秉持公益性质的基础上，取消药品加成（中药饮品除外），同步理顺医疗服务价格等。为了加强对新医改方案的执行监督力度并顺应新形势市场发展需要，2012年新《医院财务制度》及新《医院会计制度》的落实有效强化了公立医院的财务风险管理意识;紧接着，《政府会计制度——行政事业单位会计科目和报表》（财会【2017】25号）明确规定自2019年1月1日起实行“双基础”、“双功能”、“双报告”的会计模式，为推动我国持续深化医疗卫生改革夯实基础，至此公立医院医疗改革方向逐渐明朗。

新医改的实施，给公立医院外部运行环境带来了巨大的不确定性，也对公立医院内部带来了思维冲击与管理变革，由此带来的是一个必然趋势：公立医院对其财务内控体系优化道路的探索。本文提出了新医改背景下对公立医院带来的影响及挑战，并结合医改新形势对公立医院财务内控体系进行优化分析。

二、公立医院财务内控体系现状

（一）医改背景下公立医院面临的财务风险

随着公立医院改革的不断推进，原本的收入渠道诊疗服务项目收入、药品加成收入、政府财政补助三个部分转变为诊疗服务项目收入、政府财政补助两个部分。收入渠道的减少，成本逐年增加，主要在以下方面产生了财务风险。

1.医疗服务调价无法弥补收入缺口

公立医院医院最主要的收入来源是医疗收入，其中药品收入是医疗收入最重要的部分，由此造成了“以药养医”的负面社会舆论。新医改主要措施就是取消药品（中医药饮品除外）加成，按照药品进价销售，同时调整医疗服务项目价格。由此，带来的社会正面效应是控制了大型仪器检查类项目的收入，提高了能够体现医务人员技术及劳务水平的项目价格，这不但减轻了患者负担而且还为医院营造了良好医患和谐关系。但是，这也从根本上变革公立医院收入结构模式，公立医院产生收入缺口，诊疗服务项目调价政策中，上调价格项目收入的增长没有下调价格项目收入的减少多，更加无法弥补减少的药品加成收入缺口，医改政策后对医院自身的造血能力和成本补偿的可持续能力产生了巨大挑战并赋予了更高的要求。

2.医用耗材管理缺陷导致成本过高

随着医改制度的不断深入，医用耗材的成本也需要达到更高要求管控，因为医用耗材是医院成本的重大领域，但是公立医院在此方面仍存在很多管理上的缺陷。第一，医院缺乏一套适应自身环境的卫生耗材采购制度，对采购部门的监督也不够完善，造成在采购这道关卡上增加了卫生耗材成本。第二，卫生耗材种类复杂且入库量大，导致医院领料审批及卫生耗材专人管理不到位，造成卫生耗材外流使用、丢失浪费等现象。第三，财务人员对公立医院经营管理素质不高，卫生耗材出入库领用、管理等停留在表面工作，造成了收入支出不配比、会计信息失真，导致财务部门提出的各项管理意见和建议无法真正有效达到控制卫生耗材成本的目的，影响医院领导决策。以上几点体现出公立医院在医用耗材上缺乏精细化管理，卫生耗材成本过高。

3.医改新形势带来的资金风险

医改新形势下，公立医院在外部监管和内部经济结构变革的相互作用下经营资金风险不断涌现。一是负债筹资风险，医改带来的是医院利润空间的不断压缩，政府的财政补偿如杯水车薪，仅能弥补较少的部分，公立医院必须自身“开源节流”寻求负债经营，如果医疗环境和政策的变化导致无法获得稳定医疗收入，将会出现资金断裂的风险。二是应收医疗款存在无法及时回收的风险，由于医保费用回款结算较为滞后以及医保总额预付制的原因，应收项目坏账不断增加，这些都成为医院的不良资产，公立医院医疗收入的含金量存在账实不符。三是投资过度风险，用扩大医院规模、引进先进设备的途径来维持和扩大医院市场份额以及促进医患关系，从而提高医院信誉。一旦基建、设备的投资风险超过公立医院可以承受的限度，就会给医院带来巨大经营和财务上的隐患。

（二）医改背景下公立医院存在的内控缺陷

在新医改驱动下，公立医院将面临更大的生存挑战，在这种形势发生转折的关键时刻公立医院应该更好地做到内部管理齐心协力，但事实上，公立医院目前仍然还存在以下内控缺陷，将会影响到公立医院在医改背景下的长远发展。

1.全面预算管理存在不足

凡事预则立，不预则废。全面预算管理已经成为了现代化公立医院管理程序的重要一环、它是医院实现精细化管理的重要工具。但是，目前大部分公立医院并没有对全面预算管理工作的重要性得到认识，编制及预算执行都存在一定的随意性。首先，没有严格的给予医院足够的时间和精力做好事前预算准备工作，预算编制匆匆了事。其次，没有做到“全面”二字，预算编制需要医院全员参与，但长期以来都被当成医院财务部门专项业务，对预算管理造成隐患。再次，忽视预算执行工作，各部门在预算批下达后并没有严格执行，预算管理形同虚设。最后，预算的后续考评机制有待加强，预算管理后续的考评工作主要是指公立医院对预算后续执行管理结果的综合评价，大部分医院并没有此类考评机制或者只是走走形式。

2.绩效考核体系亟待完善

随着新医改的深入，拥有一套完善的切合医院实际的绩效考核体系变得尤为重要，可以帮助进一步提升医院的管理和服务水平。但是，目前我国公立医院的绩效考核现状仍然有很大的改进空间。首先，考核机制不合理偏重经济效益，忽略了公立医院的公益性质，引发医务人员一系列不良行为，最终与公立医院总体发展目标背离。其次，信息化程度落后，科学的绩效管理方法应在大数据信息的基础上，较为落后的信息系统难以对先进科学的绩效管理方法进行强有力的支撑。最后，考核结果反馈有效性较差，大部分公立医院缺乏精干的绩效考核团队，容易忽视对绩效考核的反馈报告，医院工作人员无法从绩效考核的结果中完善自我，这违背了设置绩效考核的初衷，也不利于医院自身目标的实现。

3.固定资产粗放式管理

在新医改背景下为了节约开支，降低公立医院运营成本，重要措施之一是加强固定资产管理，优化资源配置。鉴于固定资产管理本身具有的专业性、复杂性、层次性三大特点，导致公立医院在此管理方面存在一些固有不足之处。首先，员工思想意识的欠缺，对于固定资产管理责任意识不强、重视程度不够、缺乏规范意识。其次，管理机制不健全，对固定资产的内部控制实行粗放式管理，相关业务流程未形成有效制度，影响管理工作效率和质量。最后，财务核算还需要进一步加强，因为在新政府会计制度的总体要求下固定资产入账科目的判断标准更加细化，核算时间上也要求更加严格。

三、新形势下公立医院优化财务内控体系的思考

（一）优化财务风险体系

1.公立医院收支结构的调整优化

第一，构建诊疗服务收入和财政补助收入相结合的理念。诊疗服务方面，价格必须体现价值，公立医院有责任要求全体医务人员提高专业服务技术，提升患者满意度以吸引更多患者就医;政府补助方面，促进政府机构完善财政补偿机制和流程，确保补偿能够及时到位以弥补医院药品减少的收入。第二，拓展医疗服务项目，提高诊疗收入渠道及含金量。拓展服务项目有很多方式，如公立医院加快推进中医药诊疗服务项目发展，促进临床科室新项目研究申报等，重点在于提高护理、诊查、治疗、手术等体现医护人员劳务和技术含量的诊疗服务项目收入，控制大型仪器设备的检查项目。第三，加强对药品成本支出管理，且药品收入必须纳入绩效考核。外部建议政府部门将公立医院药品、耗材纳入省级集中采购范围，从而降低药品及耗材采购成本，内部公立医院需将药品收入纳入绩效考核指标，奖励药占比控制有效地科室，而对于药占比过高的科室扣除其绩效奖金，以此促进全院药品规范化管理。

2.加强医用耗材管理

第一，完善招标采购制度，管控医用耗材成本。公立医院根据医改新形势完善招采制度，要求各部门配合学习制度并严格按照招采制度决策采购，负责执行医用耗材采購的部门根据各部门需求提出采购申请，尽可能做到物美价廉。第二，库管人员监控医用耗材出入库。在入库验收环节，必须要由专业人员入库验收，确保实物的数量和质量。在出库环节，库管人员定期统计耗材出库实物数量，再对本期领用和上期数进行对比核查，综合分析医用耗材本期消耗是否合理。第三，要充分发挥财务人员在耗材出入库及成本管控工作中的重要角色。公立医院需要求财务部门积极参与库房管理，及时在系统中补充相关医用耗材出入库单据，提高会计信息质量，并且不定期进行耗材的抽查盘点，检查真实结存情况、出入库登记情况、耗材保管情况及报废情况。

3.多维度建立财务风险预警模型

其一，分析公立医院的资产运营能力是否有效。这方面可以选取公立医院的应收医疗款周转率、存货周转率、资产周转率等相关财务指标。其二，分析公立医院市场盈利能力是否可观。这方面可以选取收支结余率、资产报酬率、固定资产产值率等相关财务指标。其三，分析公立医院成长能力是否稳定。这方面可以选取净资产增长率、资产增值率、收支结余增长率等相关财务指标。选定相应的财务指标作为数据支持，并赋予相应的权重建立多维度财务风险预警模型，一旦指标出现异常或达到预先设定的临界值，则需要管理人员及时对指标背后的风险因素和各种财务压力进行分析并提出方案加以防范[1]。

（二）完善内控制度建设

1.加强全面预算管理工作

第一，做好预算编制工作。从准备到编制各部门需加强沟通，共同推进预算编制顺利进行，要以“全面预算管理”为主线、整合人财物流程管理等方面的医院资源运营管理系统（HRP）的应用，提高医院科学化和精细化管理水平。第二，严格加强预算执行工作。完善预算调整流程，预算下达之后不得随意调整，发生重大变化需要调整的情况需严格按照程序报政府相关职能部门批准后才准于调整，严格按照批准后的调整预算执行实施，并且把预算执行工作分解落实到每个部门、科室甚至每个人，与绩效挂钩严格落实预算执行责任。第三，加强预算后续考评工作。后续考评的落实保证了医院预算编制不是一种形式的工作，对做出优异成绩的员工进行鼓励，对未完成预算工作的进行鞭策，督促其纠正错误思想方法，总结经验换思维操作，做到考评与奖惩的有效结合，使得医院预算管理工作更有成效。

2.科学设计医院绩效考评体系

第一，整合多种信息化系统保证绩效考评的准确性。建立综合的绩效考评体系，打通医院HRP系统、各业务系统、财务管理系统之间的接口，为绩效考评提供及时、准确、全面的数据支持[2]。第二，选取科学合理的绩效考评要素。公立医院绩效考核需要基于公益性的基础，在此基础上重视医疗服务质量、医院的可持续发展能力、患者满意度、社会效益、员工满意度进行指标设计，全方位的对医院进行考核，不应局限于单一方面。第三，及时反馈绩效考评结果。完整的绩效考评体系主要包括制定、实施、反馈。绩效考评结果的反馈作为考评体系中不可或缺的一环，有着至关重要的作用，及时向员工反馈考评结果可以让员工清楚认知自己的缺点和优点，进而不断改进并增强自己的业务能力，并且可以将医院考评工作与员工紧密联系起来，使得员工从思想上认识到与医院集体的联系，增强员工集体意识。自愿为医院实现长远发展贡献力量。

3.提升医院固定资产精细化管理

第一，提高员工对固定资产的管理能力和管理意识。通过多种途径宣传固定资产管理教育，科室内明确相关人员固定资产管理的职责，提高员工的规范意识。第二，推动优化医院固定资产内控审计。事前进行购置论证审计，从经济效益和社会效益层面综合考虑，对设备购置合理规划，提高固定资产购置的可行性;事中监督资产使用效率，需要从合同执行情况、设备经济效益和社会效益情况、不定期对医疗设备进行监督盘点等方面重点监察;事后要进行固定资产管理专项审计，强化内部控制约束[3]。第三，强化固定资产管理信息化系统的建设。进一步规范固定资产信息化管理系统相关制度建设，当有变动时及时同步财务系统及医院各类信息化系统，人员方面明确管理职责并纳入绩效考评机制，定期安排信息化系统的培训工作，使固定资产信息化管理不流于形式，起到实质作用。

四、结语

综上所述，在公立医院面临医改新形势下，公立医院在财务体系管理和内部体系管理两个方面要做到适应新形势，针对性的做出优化措施和预警措施并落于实处，最终实现在财务体系管理上优化收支、管控成本、风险预警及时，在内控体系上预算管理和绩效考核有成果、固定资产管理有效益，深化医院精细化管理理念，促进公立医院全面、协调、可持续发展。

参考文献

[1]潘利. 医改视角下城市公立医院财务风险防范与控制[J]. 现代医院管理， 2019（3）：61-63.

[2]钟婉华. 医院绩效考核现状与对策探析[J]. 财会学习， 2019（32）：210-212.

[3]施连艳. 优化公立医院固定资产管理的内部审计实务探析[J]. 财经界， 2020（1）：86-88.

作者简介：陈婷（1980.3-），女，湖南，助理会计师，研究方向为医院财务管理及内控管理。