王素芬，刘 萍，卢林明，徐五琴，刘 霞，刘银华

鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤(extranodal NK/T-cell lymphoma, ENKTL)是临床少见的恶性淋巴造血系统肿瘤，最常发生于鼻腔，也可发生于皮肤、胃肠道等。曾用名“致死性中线肉芽肿”、“中线恶性网织细胞增生症”以及“血管中心性淋巴瘤”，WHO(2008)和WHO(2016)淋巴瘤分类中，均命名为鼻型ENKTL。由于其原发部位不同，可有不同的临床特点和预后。本文现收集55例鼻型ENKTL着重分析其临床病理特征、诊断及鉴别诊断，为临床治疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料收集皖南医学院弋矶山医院病理科2011年9月～2019年2月经病理活检和临床确诊的55例鼻型ENKTL，其中7例为外院病理切片会诊病例，对其临床病理资料进行回顾性分析。

1.2 方法

1.2.1免疫组化 活检标本均经10%中性福尔马林固定，脱水，石蜡包埋，制片后显微镜下观察。免疫组化采用EnVision两步法染色，具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行，阴性对照用PBS代替一抗，用已知阳性切片作阳性对照。一抗包括CK(AE1/AE3)、EMA、CD20、CD79a、CD3、CD43、CD4、CD8、CD56、TIA-1、perforin(穿孔素)、Granzyme B(GrB)、Ki-67，均购自北京中杉金桥公司。

1.2.2原位杂交 EBER原位杂交试剂盒购自北京中杉金桥公司。具体步骤按试剂盒说明书进行操作，用EBER阳性的鼻咽癌组织做阳性对照。

2 结果

2.1 临床特征55例鼻型ENKTL中男性36例，女性19例，年龄22～80岁，中位年龄57岁。发生部位：鼻腔33例，鼻咽部8例，口咽部5例，皮肤6例，小肠1例，乳房1例，右侧颈部淋巴结1例。临床表现为鼻塞、鼻衄等鼻部不适症状40例、咽痛5例、声音嘶哑1例、皮肤结节3例、皮肤溃疡3例、腹痛腹泻等消化道症状1例、左侧乳腺癌术后切口旁皮肤破溃1例、右侧颈部淋巴结肿大1例。影像学检查提示鼻腔、鼻咽部占位或小肠占位。1例中晚期患者鼻部及鼻腔溃疡坏死(图1)。23例患者中，乳酸脱氢酶正常13例，升高10例(表1)。

2.2 眼观活检组织直径0.1～0.5 cm，切面灰白色，实性，质地中等，部分呈鱼肉状；右侧颈部淋巴结直径约2.5 cm；小肠标本为外院手术切除会诊病例。

表1 鼻型ENKTL患者临床特点

2.3 镜检瘤细胞混杂分布于炎症坏死背景中(图2)，瘤细胞呈弥漫浸润分布，可见“血管中心性病变”，即肿瘤细胞浸润和破坏血管壁(图3)，瘤细胞小-中等，也可出现大细胞，胞质少、淡染，胞核深染、染色质粗颗粒状，核仁不明显，核分裂象多见(图4)。

2.4 免疫表型瘤细胞CD3(55/55)、CD43(55/55)、CD56(49/55)(图5)、perforin(45/53)、TIA-1(53/54)、GrB(23/26)阳性；CD4与CD8阳性细胞数量不等；CK(AE1/AE3)、EMA、CD20、CD79a均阴性，Ki-67增殖指数为10%～90%。

2.5 EBER检测本组55例鼻型ENKTL患者，EBER均阳性(55/55，100%)(图6)。

2.6 随访55例患者中，27例患者进行电话随访，其中11例患者死亡，生存时间1～68个月，中位生存时间15个月(表2)。

3 讨论

3.1 临床特点鼻型ENKTL是具有高度侵袭性的恶性淋巴瘤，我国发病率明显高于欧美等国家，且与EBV感染密切相关[1]。中位发病年龄50岁，男女比为(2～3) ∶1[2]。本组55例鼻型ENKTL中男性36例，女性19例，男女比为1.89 ∶1，年龄22～80岁，中位年龄57岁。鼻型ENKTL发生部位以鼻腔、鼻咽部等处最多见，其次好发于皮肤，与国内外报道一致[2-3]。临床表现以鼻塞、鼻衄等上呼吸道症状为首发症状，且常不同程度侵犯周围鼻窦、口咽、腭部以及眼眶等部位，严重患者通常以鼻部广泛坏死而就诊。发生于皮肤的鼻外ENKTL表现为结节状或伴溃疡，常有多处侵犯，但缺乏淋巴结结内病变，发生于肠道病变者通常因严重坏死至肠穿孔而来院就诊。B症状明显(发热、盗汗、不明原因体重下降)，少数患者出现噬血细胞综合征(全血细胞减少、肝功能异常)，一旦出现噬血细胞综合征，常常提示患者病情危重，预后极差，本组有3例患者死于化疗后噬血细胞综合征。鼻型ENKTL因早期临床症状不明显，且缺乏特征性的病理形态，临床易误诊，从而延误患者的治疗；其次，肿瘤组织大片坏死，给临床活检增加难度，因此若首次活检未见明确肿瘤细胞但见大片凝固性坏死组织，再次活检或密切随诊是必要的，及时准确的病理诊断是提高鼻型ENKTL患者疗效和延长患者预后的必要条件。

图1 鼻腔及鼻部的溃疡、坏死 图2 肿瘤细胞在坏死及反应性炎细胞背景中混杂分布 图3 肿瘤细胞浸润和破坏血管，呈血管中心性病变 图4 细胞大小、形态多样，核不规则、深染，染色质粗颗粒状，核仁不明显，核分裂象多见 图5 瘤细胞中CD56呈细胞膜阳性，EnVision两步法 图6 瘤细胞中EBER呈细胞核阳性，原位杂交法

表2 27例鼻型ENKTL患者随访

Gemox. 吉西他滨+奥沙利铂；L-ASP. 左旋门冬酰胺酶

3.2 病理诊断

3.2.1免疫表型 (1)NK细胞相关抗原：CD56是最常用于石蜡包埋组织的标记。(2)T细胞抗原：CD3、CD43、CD4、CD8等标记阳性。(3)细胞毒性抗原：TIA-1、GrB和perforin标记阳性。

鼻型ENKTL大多数瘤细胞起源于NK细胞，约40%的ENKTL起源于细胞毒性T细胞(绝大多数为γδT细胞，极少数为αβT细胞)，因此大多数肿瘤细胞类似于NK细胞CD56阳性，此时TCR阴性，而少数来源于NK样T细胞的肿瘤细胞CD56阴性，其CD3、CD4、CD8等T细胞标志物阳性且TCR阳性，但EBER阳性可与细胞毒性外周T细胞淋巴瘤鉴别。鼻型ENKTL中CD20及CD79a的B细胞标志物阴性，但也有极少数报道CD20异常阳性的鼻型ENKTL[4]。本组55例鼻型ENKTL中CD3及CD43均呈阳性(100%)，CD20及CD79a均呈阴性。55例鼻型ENKTL均行CD56检测，6例阴性，但其细胞毒性标志物及EBER阳性。CD56虽然是NK细胞的非常有用的标志物，但对鼻型ENKTL并无特异性，也可以在某些外周T细胞淋巴瘤中表达。

3.2.2细胞遗传学 研究表明，大部分鼻型ENKTL患者均有EBV感染，说明EBV和鼻型ENKTL发病关系密切[1,5]，也有少数报道EBER阴性的鼻型ENKTL[6]。本组55例鼻型ENKTL均行原位杂交检测，结果显示EBER均呈阳性(55/55，100%)。

3.3 治疗及预后鼻型ENKTL化疗效果差，对放疗敏感，但单纯放疗常短暂缓解患者症状后又很快复发[7]。目前认为联合使用放、化疗等是Ⅰ+Ⅱ期ENKTL的最佳选择，而对于Ⅲ+Ⅳ期患者，含有左旋门冬酰胺酶(L-ASP)或培门冬酶的非蒽环类方案是标准治疗方案。Wang等[8]对35例Ⅲ+Ⅳ期ENKTL患者采用吉西他滨+奥沙利铂+培门冬酶方案治疗，完全缓解率为51.4%，3年总生存率达64.7%。本组中有1例29岁女性，因大腿皮肤10 cm溃疡行活检确诊为皮肤鼻型ENKTL，以Gemox方案(吉西他滨+奥沙利铂)化疗2个疗程后出现小肠穿孔，病理确诊为肠道鼻型ENKTL，2个月后患者死亡；另1例79岁皮肤鼻型ENKTL，以Gemox方案化疗3个周期后出现噬血细胞综合征死亡，病程4个月；因此对于Ⅲ+Ⅳ期患者加用含有L-ASP或培门冬酶方案可能延长患者生存时间。随着造血干细胞移植的广泛应用，外周血造血干细胞移植联合大剂量化疗应用鼻型ENKTL，尤其是对于复发性和难治性病例，显示出良好的临床应用价值[9]，本组中有1例50岁皮肤鼻型ENKTL，以含有L-ASP的非蒽环类方案化疗后完全缓解，后行外周血造血干细胞移植，5个月后淋巴瘤无复发但最终因继发噬血细胞综合征死亡。此外，有研究表明EBV及其感染机体后释放的大量细胞因子、趋化因子在鼻型ENKTL发生、发展中有重要作用。因此，深入分析以EBV及其致瘤途径为靶点的治疗，可能为鼻型ENKTL患者提供新的治疗途径[10]。

鼻型ENKTL患者预后差，生存期短；B症状、IPI评分、临床分期以及治疗方案等均是主要的预后因素。发生于鼻内者70%为Ⅰ+Ⅱ期，发生于鼻外者约80%为Ⅲ+Ⅳ期。无论是鼻外原发还是原发鼻腔累犯到鼻外，预后均比鼻内者差。王明华等[11]对24例年轻鼻型ENKTL患者进行分析，结果显示年龄<40岁患者中位生存时间21个月，与其它年龄组相似，且预后与病变部位、是否伴其它病变及治疗有关。由于本组可随访的病例数较少，因此未统计上述因素是否与预后相关。本组随访27例患者，其中11例死亡，生存时间1～68个月。发生于鼻外者9例，随访5例均已死亡，其生存时间分别约2、4、4、11、26个月，其生存时间明显低于鼻内者。Chen等[12]认为CD30阳性是鼻型ENKTL预后较好的免疫组化指标，且CD30抗体本妥昔单抗是鼻型ENKTL患者可预见的新治疗途径；Zhou等[13]研究发现，外周血淋巴细胞绝对计数的降低及中性粒细胞/淋巴细胞比值的升高，与鼻型ENKTL侵袭性进程及低生存期相关。因此，外周血淋巴细胞计数可能是鼻型ENKTL患者临床独立预后指标；是否还有其它因素与鼻型ENKTL预后相关，还有待于进一步分析。