吴明凡，江淮，陈学周，孙良业

(安徽医科大学附属六安医院骨科，安徽 六安 237000)

膝关节后外侧复合体(posterolateral complex，PLC)是维持膝关节后外侧稳定性的重要结构，具有阻滞膝关节内翻和胫骨外旋、后坠的功能，PLC损伤通常伴随前、后交叉韧带损伤等其他韧带结构损伤，如果忽视或者延误其损伤治疗，将会导致膝关节不稳，最终导致其他韧带结构重建失败。一旦PLC损伤诊断明确建议一期进行修复或重建[1-2]。PLC损伤后的重建是目前临床研究的热点，重建方式繁多，分为解剖重建和功能重建两大类。解剖重建恢复了韧带的解剖走行，然而需要更多的移植物和骨道，功能重建重建了后外侧结构的功能，成为目前临床的主流术式。笔者回顾性研究了2014年4月至2018年8月采用Larson术式功能重建的18例患者，取得了比较满意的临床疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共18例，其中男11例，女7例；年龄29～49岁，平均(37.7±6.3)岁。病史2周～14个月，平均(5.5±3.6)个月，3周以内患者3例。车祸伤13例，运动伤5例。患者一般症状为膝关节疼痛、无力、打软腿及步态异常。查体：膝关节活动范围为屈(113.0±12.4)°，伸(4.5±4.9)°。屈膝0°、30°位行内翻应力试验，与健侧比较，内翻不稳均为Ⅲ度；屈膝30°、90°位行胫骨外旋试验，与健侧比较，外旋不稳均在8°以上，其中30°位胫骨外旋角度为(14.2±5.4)°，90°位为(10.2±2.4)°。X线片检查示内翻应力下外侧关节间隙张开(12.1±2.6)mm。负重位全长X线片示无合并下肢力线异常需行截骨矫形者。合并单纯前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)断裂3例，单纯后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PLC)断裂11例，ACL及PCL均断裂4例；合并半月板损伤6例，内侧副韧带损伤3例。术前稳定性检查，根据Fanelli分型[3]，本组患者均为C型损伤。膝关节Lysholm评分为(52.3±7.0)分。国际膝关节文献委员会(the international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC)综合评分均为D级。

1.2 手术方法

1.2.1 切口与显露 关节镜下处理膝关节半月板损伤及重建前后交叉韧带，然后重建膝关节后外侧结构。患者仰卧位，屈膝90°，沿股骨外上髁至腓骨头作一长约10 cm纵行切口，深筋膜下前后游离皮瓣，显露髂胫束、股二头肌腱和腓骨头，股二头肌腱下方游离保护腓总神经，探查股骨外侧髁及外侧副韧带、腘肌腱附着点，显露下方的腓骨头及外侧副韧带、腘腓韧带、腘肌腱附着点。

1.2.2 肌腱的切取与处理 患肢摆4字位，膝前内侧作2 cm小切口，应用闭口取腱器取自体半腱肌，取腱时尽量保留长度，以便有足够的长度重建后外侧角。将取下的半腱肌两端编织缝合(Ethi Bond 2号不可吸收线)，湿纱布保存备用。

1.2.3 骨隧道的建立与肌腱固定 股骨隧道定位点位于外侧副韧带和腘肌腱在股骨外上髁附着点的中部，克氏针定位后用6 mm钻钻通股骨隧道；腓骨隧道定位于腓骨近端最膨大处自前外至后内钻一4～5 mm骨隧道。将编织后的肌腱条贯穿腓骨隧道，在股二头肌腱及髂胫束下方穿出，两束共同引入股骨隧道，屈膝30°外翻位拉紧韧带后7号挤压螺钉固定。手术图示见图1～2。

1.3 术后处理和随访 术后伸膝位固定2周，开始进行肌肉等长收缩及直腿抬高训练，2周后进行膝关节屈曲训练，2～4周达到90°，4～6周达到120°，同时每天进行髌骨内推训练，3个月后进行膝关节灵活性训练，逐渐恢复正常工作及活动。术后摄膝关节应力位X线片，评估膝关节内翻稳定性。术后定期随访，检查膝关节活动度，屈膝0°、30°位内翻应力试验，屈膝30°、90°位外旋试验。进行膝关节Lysholm评分、国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee，IKDC)综合评分。随访时间12～14个月，平均(13.3±0.8)个月。

图1 Larson术式图解[4]

图2 按照Larson术式进行重建

2 结 果

2.1 膝关节活动度 术后3个月随访3例有5°～10°伸直受限，1例膝关节屈曲未达到120°，麻醉下手法辅助松解。术后1年随访所有患者膝关节活动度均接近正常，膝关节活动范围为屈(124.7±7.6)°，伸(0.8±1.9)°，与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 膝关节稳定性 术后膝关节应力位X线片测量外侧间隙张开程度，术前(12.1±2.6)mm，术后(11.2±1.9)mm，手术前后差异无统计学意义(t=5.477，P>0.05)。术后1年，屈膝0°、30°位内翻应力试验显示，与健侧比较，屈膝0°位无内翻不稳；屈膝30°位内翻不稳3例，均为Ⅱ度，伴有硬性终止点。屈膝30、90°位外旋试验显示，与健侧比较，屈膝90°位无明显异常，胫骨外旋角度为(1.6±1.3)°，与术前比较差异有统计学意义(t=7.472，P<0.05)；屈膝30°位外旋不稳2例(均<10°)，胫骨外旋角度为(2.3±2.2)°，与术前比较差异有统计学意义(t=8.008，P<0.05)。末次随访时，合并ACL损伤重建患者前抽屉试验及lachman试验均呈阴性，1例合并PCL损伤重建患者后抽屉试验阳性。

2.3 膝关节总体功能评分 膝关节Lysholm评分为(88.4±4.8)分，与术前比较差异有统计学意义(t=11.469，P<0.05)。IKDC综合评分：A级10例，B级5例，C级3例，与术前比较差异有统计学意义(Z=4.565，P<0.05)。

3 讨 论

3.1 PLC结构特点与诊断 PLC组成复杂，是包括外侧副韧带在内的一组动力性和静力性稳定结构，其中最重要的是外侧副韧带(lateral collateral ligement，LCL)，腘肌肌腱复合体(popliteal tendon，POP-T)，腘腓韧带(popliteofibular ligament，PFL)三组韧带样结构。PLC的三组结构在膝关节外侧后外侧形成一个稳固的三角，其中LCL主要阻止膝关节内翻，POP-T和PFL主要阻止胫骨外旋，并辅助阻止胫骨后坠和内翻作用。孤立的PLC损伤极为少见，DeLee等[5]在735例韧带损伤患者中发现了12个孤立的PLC损伤(1.6%)，往往作为交叉韧带损伤的合并伤出现。PLC损伤的漏诊和未处理往往会造成重建的ACL和PCL失败，PLC损伤的及时诊治及治疗非常重要[6]。MRI对PLC损伤的诊断价值非常有限，早期容易漏诊，对外伤后膝关节肿胀、瘀斑、压痛点和特殊试验要仔细双侧对比检查。针对PLC损伤的体检主要有下列方法：(1)屈膝0°、30°位内翻应力试验：根据Hughston分度[7]，在屈膝30°内翻应力下与对侧膝关节进行对比，膝关节外侧张开0～5 mm为Ⅰ度，6～10 mm为Ⅱ度，超过10 mm为Ⅲ度。仅屈膝30°位阳性提示单纯外侧副韧带损伤，0°位阳性提示严重损伤，包括外侧副韧带、腘肌腱、髂胫束浅层及部分后关节囊等。(2)屈膝30°、90°位胫骨外旋试验：30°时外旋增加但90°时不增加，表明为单纯PLC损伤，在30°和90°时均外旋增加，表明PLC和PCL均损伤，相比正常侧增加10°认为有意义。(3)后外侧抽屉试验[6]：患者仰卧屈膝90°，足外旋15°检查膝关节后外侧旋转稳定性，阳性提示腘肌腱和腘腓韧带损伤。(4)外旋反屈试验[8]：患者仰卧，检查者拎起患者两个大脚趾，患侧出现膝关节过伸、内翻和外旋阳性。(5)反向轴移试验：检查者一手扶足部，另一手扶小腿，屈曲膝关节至最大程度，胫骨外侧平台向后外侧半脱位，此时施加外翻应力并逐渐伸直膝关节，在接近30°时髂胫束由股骨髁后方滑至前方，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，阳性提示PLC损伤。根据查体结果Fanelli将PLC损伤分为A、B、C三度[3]。A型只有外旋角度增加，没有内翻不稳，对应于腘腓韧带和腘肌腱的损伤；B型包括外旋角度增加以及屈膝30°内翻外侧关节间隙增宽5～10 mm，但是伴有硬性终止点，对应于腘腓韧带和腘肌腱的断裂以及外侧副韧带的拉长；C型外旋角度增加，屈膝30°内翻外侧关节间隙增宽大于10 mm，对应于腘腓韧带、腘肌腱损伤，外侧副韧带损伤，外侧关节囊损伤以及交叉韧带损伤。本组病例均为C型损伤。

3.2 PLC重建的必要性 后交叉韧带损伤常合并PLC损伤，PLC损伤时胫骨外旋增加，造成后交叉韧带相对松弛，从而增加胫骨后坠。因此对于合并PLC损伤的后交叉韧带损伤必须同时进行PLC的重建。前交叉韧带损伤也会合并PLC损伤，PLC损伤时膝内翻增加，会增加重建的前交叉韧带承受的应力，最早导致前交叉韧带重建的失败。PLC损伤的修复，膝关节后外侧角结构复杂，且多为腱性结构，肌腱起止点的损伤及撕脱骨折可进行一期修复，效果良好。但对于肌腱实质部及慢性损伤，一期修复术或加强修补术难以获得满意疗效，需要进行重建术。

3.3 PLC重建术式探讨 PLC重建术的目的在于重塑膝关节内翻稳定性(外侧副韧带)和外旋稳定性(腘腓韧带和/或腘肌腱)，恢复膝关节正常对线，避免膝关节其他韧带样结构重建失败及延缓膝关节退变。PLC重建手术方式众多，按照是否解剖重建分为非解剖重建和解剖重建两大类，按照是否重建全部三组结构分为全部重建和部分重建。Laprade[9]在2004年采用的重建术式，采用自体2个移植物重建了膝关节后外侧三组结构，生物力学研究表明有效恢复了膝关节内翻和外旋稳定性。Laprade对腘腓韧带的重建方式引起了很多学者的质疑，认为其只加强了上胫腓关节的稳定性。Serbino等[10]在2015年对LaPrade术式进行了尸体标本的生物力学测试，认为恢复了膝关节所有屈曲角度下的内翻稳定性，但是未恢复外旋稳定性。张东亮等[11]的重建方法对其进行了改进，等长重建了腘腓韧带，获得了满意的膝关节稳定性。恢复膝关节后外侧角的稳定性，是否需要进行解剖重建及是否需要重建全部三组结构，尚存在争议。单纯的PLC损伤理想的处理当然是重建三组结构，但是前面提到PLC损伤通常是其他韧带结构的伴随损伤，解剖重建PLC三组结构需要更多的肌腱移植物，更多的内固定物，更大的创伤及更多的骨隧道。Suda等[12]认为在后交叉韧带稳定的情况下重建外侧副韧带和腘肌腱足以恢复膝关节后外侧稳定性。国内张焱等[13]对Laprade及Bicos两种重建术式进行了生物学对比研究，两种膝关节重建术式恢复膝关节静力稳定性差异无统计学意义，但是Laprade的操作技术较Bicos的技术更为复杂。Nau等[14]的生物力学对比研究发现，三组均重建者与仅重建外侧副韧带和腘腓韧带者膝关节内翻及外旋稳定性，差异无统计学意义，三组同时重建并无益处，在屈膝0°～90°胫骨反而出现异常内旋。

3.4 我们的手术方式及体会 我们采取的术式是Larson在2003报道的术式[4]，采用自体半腱肌腱重建了外侧副韧带和腘腓韧带。对于前交叉韧带损伤的患者，在前交叉韧带重建后术中检查膝关节内翻及外旋稳定性，选择性进行重建。对于后交叉韧带损伤的患者，同时进行后交叉韧带和后外侧结构的重建。该术式仅钻取股骨及腓骨两个骨道，对其他韧带结构重建干扰小，使用内固定物少(仅需1枚可吸收螺钉)，生物稳定性可基本满足膝关节稳定性要求。本组病例Lysholm总体评分为(88.4±4.8)分，大多数患者能恢复基本生活，但是有3例患者Lysholm评分低于85分，患者遗留轻至中度的后向或后外侧不稳。本术式是以腓骨为基础进行后外侧结构的重建，Jabara等[15]认为，上胫腓关节缺陷会损害PLC的完整性，并可能导致重建失败。本组病例术前均未对上胫腓关节稳定性进行评估，上胫腓关节不稳可能是重建失败的主要原因。关于是否需要单独重建LCL、POP-T和PFL，仅仅基于腓骨的重建是否足够，是否需要结合胫骨和腓骨的重建来最大限度地提高膝关节稳定性，仍然是我们需要继续研究的问题。