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中长导管静脉输液治疗在儿科监护室的应用及护理

2020-06-24段玲周凤玲

健康必读(上旬刊) 2020年4期
关键词:静脉输液导管护理

段玲 周凤玲

【摘  要】总结中长导管静脉输液治疗的护理。认为护理重点是置管前做好患儿及家属解释,消除患儿恐惧,取得家属的同意及患儿的配合;置管时严格无菌操作、动作轻柔及助手的配合;置管后做好更换敷料、冲管、封管工作,妥善固定防止导管脱出,强调健康教育,重视并发症的预防及护理,正确拔管。50例中置管时间最长92 d、最短11 d,发生穿刺点出血3例、静脉血栓1例。

【关键词】静脉输液;导管;护理

儿科监护室的患儿病情危重,疗程长,因肥胖、水肿、消化道疾病或其它疾病因素较长时间禁食,需长期大量输液,输注液体中许多成分对静脉刺激大,加上反复穿刺,造成静脉变硬、变细,使穿刺难度增加或穿刺失败。中长导管较PICC导管价格便宜,使用塞丁格技术穿刺成功率高,便于家属接受及临床推广。为保护静脉通道,减轻患者痛苦,2016年10月至2017年10月,我科对50例患儿选用中长导管行静脉输液,现将应用及护理报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

本组50例,男34例,女16例;年龄10月一14岁,平均年龄7岁;重症肺炎25例,上消化道出血3例,严重感染伴NEC6例,急性胰腺炎2例,重症脑炎5例,先心伴肺动脉高压7例,重症肾病综合症2例;置管静脉:贵要静脉37例,肱静脉9例,头静脉2例,大隐静脉2例; 1次性置管成功40例,6例因患儿不配合穿刺误差导致导丝送人失败,改为另1静脉重新穿刺,置管成功;输注药物:前列地尔,多巴胺等血管活性药物,胺碘酮,钙剂,TPN,电解质,甘露醇等,其中31例需24 h维持用药。

1.2用物准备:常规物品,外加中长导管,尖端可裁剪。塞丁格穿刺套件包。B超仪及无菌超声保护套。

1.3操作人員

由工作5年以上具有静疗专科资质的主管护师及具备相关资质。

1.4操作步骤

1.4.1操作前评估

由医生评估病情,跟家属解释置管目的,签署置管同意书并下达医嘱,静疗护士评估患者血管及有无置管禁忌症,向患儿及家属行置管宣教,取得其配合。

1.4.2确定穿刺点

用超声探头对患者进行双侧上肢血管评估,预穿刺点血管内径需大于导管内径的3倍,预穿刺点在肘上2~5cm,首选贵要静脉,其次肱静脉,正中静脉,头静脉,不需步行患儿可选择下肢大隐静脉进行穿刺。

1.4.3测量导管置入长度与臂围

患儿排便排尿后去枕平卧位,穿刺侧手臂与躯干成90°。测量置入长度:从预穿刺点至右胸锁关节再向下返折至第三肋间的长度[1],测臂围:用软尺在肘窝上5cm[2](根据患儿手臂实际情况而定,需注明测量方法)处,绕上臂一圈松紧适宜。

1.4.4局部皮肤消毒

助手用2%洗必泰以穿刺点为中心从内到外螺旋式摩擦消毒皮肤各3遍,面积大于20 cm2×20cm2(过小或不配合患儿消毒整个包括指尖的手臂),待干。

1.4.5最大化的无菌屏障及无菌物品准备

操作者戴口罩洗手戴手套、穿手术衣,无菌治疗巾及压脉带垫于患儿消毒后的手臂下,不配合患儿需一助手戴手套固定消毒手臂。铺手术巾、洞巾,保证最大无菌屏障。用无菌生理盐水浸泡导管,打开中长导管穿刺针塞丁格4.5 F套件包,备齐用物有序放置。彩超探头涂好藕合剂后,助手协助及套上无菌保护套。

1.4.6操作中

操作者取坐位,2%利多卡因局部麻醉穿刺点,左手持无菌探头,右手持塞丁格穿刺针,视线直视超声屏幕,穿刺成功见回血,送导丝10cm—15cm,穿刺点采用破皮器无创破皮后将外鞘一起沿导丝送入,拔出导丝及内鞘,通过置管鞘置入中长导管至预穿刺长度,抽回血,B超下检查颈内及锁骨下静脉导管影像。导管正常位置时,拔出导管内导丝,常规藻酸盐止血,无菌敷料妥善导管后采用内外棉球交叉固定法[3]的改良九折纱布块十字交叉加压止血。对于不配合的患儿全程需助手固定穿刺手臂及肩胛,必要时遵医嘱口服水合氯醛等镇静方式。

1.4.7导管位置筛查

操作者用10 mL NS冲洗导管,同时助手用超声探头筛查颈内静脉有无水花,导管亮点,判断导管有无异位颈内静脉。

1.4.8操作后

注明置管日期,完善操作记录。向患儿及家属交代注意事项。X线拍片确定导管尖端位置。

2 结果

本组置管时间11?92 d(48均在出院时拔出导管,2例完成治疗疗程后拔出导管),X线检查均在上腔静脉。无静脉炎,1例系统性红斑狼疮性肾病综合症发生血栓,3例发生穿刺点渗血。

3 护理

3.1置管前护理

置管前向患儿家属讲解长期大量输液、药物的刺激可增加对静脉的损害,使血管脆性和透性增高,易发生血管痉挛、静脉炎、渗出等引起剧烈疼痛[4]。反复多次静脉穿刺对血管造成损伤,给再次穿刺及一次穿刺成功带来困难,而使用中长导管置管,液体通过导管进入血管,被迅速稀释,从而有效保护了上肢血管网,减轻了药物对外周血管的损伤,减少化学性静脉炎的发生。告知家属应用中长导管输液可能发生的并发症及费用情况,同意置管后签署置管同意书。

3.2置管时护理

置管操作严格执行无菌技术,注意保暖;送导丝及导管遇阻力时不可强行送管,适当调整患儿穿刺侧肢体位置,使上肢肌肉放松,或稍作停顿后再送管,仍无效应更换血管置入。

3.3置管后护理

3.3.1更换敷料 导管置入后第48h之内更换敷料,以后每周更换1 ~2次,有渗血、敷料卷边打湿后及时更换。本组均在穿刺后第2天更换敷料,以后每周更换1次;3例出血后及时更换敷料。

3.3.2冲管  静脉输液量较少的患者在每次输液前及输液后冲管;如24 h持续静脉输注及TPN长时间输注,每8h冲管;输注血液制品后及时冲管。冲管液采用10 mlNS,用脉冲式冲洗,在导管内形成小漩涡,有利于将导管内的残留物冲洗干净。冲管时如果推注阻力较大,可增加NS用量。本组在输液前后用10mlNS脉冲式冲管,31例需24 h维持用药者,每8h冲管1次。

3.3.3封管  采用脉冲式正压封管的方法,防止血液回流入导管,导致导管阻塞。用10ml以上注射器抽取0U一10U/ml肝素液3ml一5ml,将针头斜面退至肝素帽,采用脉冲式推注封管液,当注射器中剩0.5ml一1ml时,采用边退边推(推的速度大于退的速度)正压封管方法,确保导管内充满封管液。

3.3.4防止导管脱出  每班观察导管有无脱出并交接班;给患儿护理及治疗时,不牵拉导管;嘱患儿衣服宜宽松袖口不宜过紧,穿脱衣服时注意先穿置管侧,后脱置管侧:敷料潮湿卷边松动及时更换;勿做剧烈的手臂运动。本组无导管脱出。

3.3.5并发症的预防及护理

3.3.5.1穿刺点出血  置管置入鞘较粗、患儿凝血功能欠佳、穿刺后局部按压时间不够及穿刺24h内置管侧手臂活动过度是造成置管后出血的主要原因。置管时,导管送入拔出插管鞘时,立即在局部按压止血,按压时间根据患者的凝血情况而定。在置管后1~2d有少量渗血为正常现象,大部分患者在置管后第2天不会再有渗血。本组因采用无创破皮技术,敷料外用九折纱布十字交叉法加压固定,仅有3例穿刺后第2天穿刺点仍有少量出血,予更换敷料并加压包扎,减少置管肢体大力牵拉等活动,穿刺点未再出血。

3.3.5.2感染  目前认为,引起静脉置管穿刺点局部感染与患者抵抗力低下、操作者未严格无菌操作、导管材质、穿刺部位、留置时间有关[5]。穿刺前评估患儿病情及正确选择穿刺部位并严格消毒,穿刺过程中最大无菌屏障鋪巾及严格无菌操作。严格每周一次导管维护,肝素帽或无针正压接头每周更换1次,输入血液制品及TPN后或取下时肝素帽时及时更换,穿刺处有渗血渗液、敷料潮湿卷边松动及时更换,维护时消毒范围大于敷料范围。当发生可疑导管相关性血流感染时,应做外周及导管双份学培养。本组未发生感染。

3.3.5.3导管堵塞机械性堵管的原因有导管扭曲、打折等;血栓性堵管因患儿疾病的原因导致血液黏稠度高、血液反流、导管维护不当等;非血栓性导管堵塞多是由药物导致的,如:药物结晶沉积,粘稠度高黏附沉积于管壁而未按要求冲管,某些特殊药物需要专用的冲管液而未使用冲管液或冲管方法不当[6]。导管堵塞处理在确保导管没有打折、患儿体位恰当时进行,用20ml注射器缓慢回抽,尝试抽出血凝块或回血(不可用暴力,防止导管破裂),或用10000 U/ml的尿激酶通管。本组未发生导管堵塞。

3.3.5.4机械性静脉炎  由于反复的静脉穿刺或导管摩擦静脉血管内膜所致,好发于穿刺点上方8cm一10cm处[7]。穿刺前选择导管型号为满足静脉治疗最小型号的导管;穿刺时动作轻柔、准确,减少对血管的机械性刺激和损伤;避开关节处血管穿刺。本组未发生机械性静脉炎。

3.3.5.5导管相关性血栓  指导管外壁或导管内壁血凝块的形成。跟患儿的疾病或用药,导管型号过大、数目过多、材质、尖端位置及感染,操作者的责任心、规范操作及熟练程度有关。穿刺前对病人的整体评估、选择正确的导管、合适的穿刺血管及穿刺部位、规范的操作及一次性穿刺成功以及充分的健康教育(置管侧肢体的功能锻炼及充足的饮水量)是预防血栓的关键。如果患儿手臂肿胀超过置管前2cm,结合临床实验室检查结果可以确诊。发生血栓时,立即抬高患肢制动,邀请血管外科会诊并遵医嘱抗凝治疗。本组一例系统性红斑狼疮肾病患儿发生附壁血栓,分析原因是患儿血液黏稠度高,功能锻炼少,置管侧肢体的受压以及穿刺者操作不熟练造成。予以抬高患肢制动,低分子肝素抗凝两周后出院前拔管,未发生肺栓塞等。全程仍使用导管输液。

3.3.6拔管  拔管前向患儿讲述拔管过程,缓解患者的紧张心理。患者取平卧位,置管侧上肢充分外展与躯体成90°,缓慢拔出导管,检查导管是否完整,按压穿刺点10min,并用无菌纱布覆盖穿刺点24 h,指导患者拔管后24 h内尽量减少置管肢体活动,以防止出血。

4 小结

中长导管价格便宜,B超引导下赛丁格置管成功率高,并发症少。置管前取得患儿合作,置管时严格无菌操作及适当的肢体固定,置管后正确更换敷料、冲管、封管,预防穿刺点出血、感染、导管堵塞、机械性静脉炎,导管相关性血栓等并发症发生,是成功留置中长导管的关键,保证了治疗的连续性及有效性。

参考文献

[1] 乔爱珍,苏迅.外周中心静脉导管技术与管理.北京:人民军医出版社.2010,9(1):42--43.

[2] 朱洪琪,穆传红.超声引导配合改良塞丁格技术在小儿 PICC 置管中的应用[J].实用临床医药杂志,2015,19(18).

[3] 吴玉芬.内外交叉固定棉球应用于PICC加压止血效果观察.护理学杂志,2009,16期.

[4] 许晶芳.化疗患者外周静脉损伤的评估及护理进展[J].现代中西医结合杂志,2007, 16(18):2635-2636.

[5] 李变娥,张蓉.预防中心静脉置管后穿刺部位感染的护理方法[J].家庭护士,2007, 5 (11 ):30.

[6] 吴玉芬,陈利芬.静脉输液并发症预防及处理指引.北京:人民卫生出版社,2016,11(1)327-334.

[7] 张爱琴,曹凤,刘勤彩.PICC置管后使用电热垫热疗预防静脉炎的观察l月.中国实用护理杂志,2009,25(4):59-60.

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