苏春寿

（广西玉林市中医医院，广西 玉林 537099）

冠心病所致心力衰竭是冠状动脉狭窄导致因心脏缺血、心功能障碍出现的一种以心输出量减少、组织器官灌注不足、静脉系统淤血为临床特征的综合征，严重危害着人类健康，给患者家庭及社会带来沉重的精神及经济负担。中医药防治心衰病有独特的优势，冠心病心力衰竭可按中医学心衰病进行辨证论治。我科应用参附汤合苓桂术甘汤加味治疗冠心病心衰病取得较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2016年3月～2019年3月在广西玉林市中医医院心病科病房住院的患者选取符合诊断标准的患者100例，按随机数字表法分为治疗组和对照组(如遇病例脱落则随机补充),其中治疗组50例，男27例，女23例，年龄45～83岁，平均（67.34±7.43）岁，平均病程（16±2.8）月，心功能Ⅱ级14例，心功能Ⅲ级23例，心功能Ⅳ级者13例。治疗组50例，男30例，女20例，年龄54～78岁,平均（66.63±7.34）岁，平均（10.6±2.8）月，心功能Ⅱ级20例，心功能Ⅲ级21例，心功能Ⅳ级者9例。2组在年龄、性别、病程、心功能分级及并发症等方面无显著性差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参考1995年全国心力衰竭专题研讨会标准[1]。中医诊断、分期与证型标准，参照中药新药临床研究指导原则（试行）[2]中医辩证为阳虚水泛证。

1.3 纳入标准

①符合冠心病诊断标准，均经冠状动脉造影证实符合冠心病诊断（行或未行PCI治疗），存在心功能不全；中医辨证属阳虚水泛证；②年龄45～83岁，生命征正常，意识清楚，吞咽功能正常；③以心功能Ⅱ-Ⅳ级(NYHA)的心衰患者为主要研究对象；④愿意参加本研究，自愿签署同意书者。

1.4 排除标准

①其他病因所导致的心力衰竭者；②过敏体质或对多种药物过敏者；③合并肝、肾、血液等系统严重疾病，或伴凝血功能障碍、恶性肿瘤等；④凡能增加死亡率的因素:如心源性休克、严重室性心律失常等，均不宜入选.

1.5 治疗方法

两组均予利尿、控制心率、抗血小板、调脂等常规西药治疗。治疗组加用参附汤合苓桂术甘汤加味（党参30 g，熟附子（先煎）15 g，茯苓20 g，桂枝12 g，白术15 g，干姜10 g，黄芪20 g，葶苈子10 g，大枣10 g，三七3 g，炙甘草10 g）治疗，日1剂，水煎600 mL,分3次温服，以2周为1疗程。

1.6 疗效评价标准

中医症候疗效：参照《中药新药治疗心衰病的临床研究指导原则》[2]治疗前后患者主要症状改善程度。显效：主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为0或减少≥70%。有效：治疗后证候积分减少≥30%；无效：治疗后证候积分减少不足30%。加重：治疗后证候积分超过治疗前积分。

血浆N末端B型利钠肽前体：记录治疗组、对照组治疗前后血浆N末端B型利钠肽前体的改善情况。

1.7 统计学方法

计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，方差不齐时用t检验，无序分类资料进行x2检验,，均以P＜0.05为差异有统计学意义，采用SPSS 18.0软件进行统计分析。

2 结 果

2.1 中医症候疗效

治疗组疗效明显优与对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗后两组中医症候疗效的比较（n，%）

2.2 血浆N末端B型利钠肽前体

治疗后，两组血浆N末端B型利钠肽前体均有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组血浆N末端B型利钠肽前体改善的比较（ ±s，pg/mL]）

表2 两组血浆N末端B型利钠肽前体改善的比较（ ±s，pg/mL]）

注：△与对照组治疗后比较，P＜0.05。

?

3 讨 论

冠心病的病因多端，外感六淫、饮食失调、年老久病、内伤七情等因素均与冠心病的发病密切相关，其病位在心，与肝、肺、脾、肾等脏密切相关，病机总体属本虚标实，以心气、心阳虚为本，以痰浊、血瘀、气滞、寒凝为标。寒邪、痰浊及瘀血均为阴邪，容易损伤人体阳气，而气滞则气机不畅，脏腑功能失调，阳气生发乏源，阳虚内伤。故痰浊、血瘀、气滞及寒凝等病因均可损伤阳气，是导致冠心病患者阳气亏虚的病机根本。胸痹心痛者，血脉瘀阻、脉道不畅已成病机之关键，纵使可采取冠脉内支架植入，也只是改变局部（较大血管）之瘀阻，而冠脉微循环及全身的血脉瘀阻状况并未得到根本改变。加之冠脉内支架植入过程中，必会损伤脉道、耗伤人体正气，耗伤人体阳气。诚如《医学入门》所说：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。”。若心之阳气亏虚，鼓动乏力，血行滞缓，血脉瘀阻，则动则喘息，为心衰也。经多年临床观察，笔者认为心阳亏虚是冠心病所致心衰病的病机关键。

心位于上，居胸中，为阳中之阳。若心阳亏虚，心气不足以充养形体则可见神疲乏力、气短、劳力性气喘甚至动则气喘；若阳不制水，水凌心肺则可见咳喘、夜不能卧等心衰症状。五脏为一个有机统一的整体，在冠心病心衰病的发展过程中，心阳亏虚于上，则心火向下温煦肾水不足，肾水寒于下。阳虚生内寒，肾阳不能温煦心阳，水气上凌心肺，加之久病伤肾，故心阳亏虚可导致肾阳亏虚；肾阳亏虚，一则膀胱气化不利、小便不通、水溢肌肤；二则阳虚生寒，水凌心肺，发展为阳虚水泛证为疾病发展的必然趋势。中医着眼于整体观念，紧抓冠心病病所致心肾阳虚之病机，兼顾肝之疏泄、肺之宣肃、脾之运化，全面把握病机、全面调理脏腑，具有多靶点、因人制宜的特点，不仅能改善心衰病引起的劳力性气喘、下肢浮肿、尿少，不能平卧等症状，还能有效改善患者肺部感染、肾功能不全等引起的其他症状，明显改善患者的生活质量，且副作用少。中医药治疗冠心病所致心衰不仅为缓解患者症状的有效途径，也是改善“阳虚水泛”病机关键的之治本之道。本研究立足于“阳虚水泛”的病机关键，以“温阳利水”立法，以参附合苓桂术甘汤加味治疗冠心病所致心衰病。方中之熟附子功能“补火助阳，回阳救逆”为君药，臣以干姜温中散寒，合炙甘草，为四逆汤原方，为回阳救逆基本方；佐以黄芪、白术益气固表，健脾燥湿；葶苈子、大枣泻肺利水；更佐温通心阳之桂枝（与茯苓、白术、炙甘草组成苓桂术甘汤），活血通络之三七，使以炙甘草调和诸药，全方共凑“温阳利水，佐以活血通络”之功。如此，患者心阳得温、水肿可消、心脉温通、脾胃可健，故治疗组在中医症候评分及血浆N末端B型利钠肽前体等方面的改善明显优于对照组。综上述，参附汤合苓桂术甘汤加味治疗冠心病心衰可获得良好的临床疗效，值得进一步研究及推广。