王向东 王 宪 孙鹏宇 刘 胜 宋苗苗 赵万里 刘 洋 李建伟 宋晓丽 周旭东

(河北省沧州市中心医院泌尿外科，沧州 061001)

男性前列腺前括约肌是后尿道控尿机制中的关键结构，在尿道横纹括约肌损伤后，前列腺前括约肌能够起到完美的控尿作用，前列腺前括约肌或支配其的交感神经损伤可致逆行性射精[1]。随着前列腺的增长，男性前列腺前括约肌形态是不断变化的。在老年男性后尿道疾病的微创手术中(如经尿道前列腺剜除术等)，如何保留前列腺前括约肌结构，防止尿失禁及逆行性射精的发生，对患者的预后非常关键。在我们前期青年男性尿道括约肌复合体解剖研究[2～6]的基础上，本研究采用3.0T MR对2010年9月～2019年9月我院门诊166例正常控尿的青年男性盆腔MRI的后尿道控尿结构的解剖形态进行观察，旨在为男性下尿路手术中如何保护及保留后尿道控尿结构提供参考标准及依据。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组166例，年龄18～44岁，平均23.5岁。因可疑肛瘘(140例)或盆腔肿物(26例)门诊行盆腔MRI，检查后均排除相关疾病。166例正常控尿，均无腹部、盆部或尿道手术史和下尿路神经功能障碍的临床表现。

病例选择标准：①青年男性，年龄18～44岁；②患者储尿及排尿正常；③无腹部、盆部或尿道病变及手术史；④神经系统正常，无下尿路神经功能障碍。

1.2 方法

采用3.0 T磁共振机 (德国西门子股份公司，MAGNETOM Trio)。在仰卧位静息状态下，对盆部进行扫描。T2加权快速自旋回波(SE)图像的扫描参数：TR，4500～5500 ms，TE，130～140 ms；翻转角，90°；视野，225～400 mm；层厚，4.0 mm；层间距，0.4 mm；矩阵，512×512；扫描时间，130～190 s；NEX，6.0。扫描完成后，图像数据被传输到NUMARIS/4工作站(德国西门子股份公司，Syngo MR 2004A)。原始图像被用来显示青年男性前列腺前括约肌肌束的轮廓和起止。多平面重建技术系辅助手段，仅当原始图像中的某一肌肉表现为非轴对称图像时才采用，目的是提高测量的准确度。

由于青年男性后尿道括约肌肌束(黑色中、低信号)与尿道的黏膜和黏膜下层(白色高信号)及其周围的含脂肪间隔(白色高信号)形成明显的对比，因此，这些肌束的轮廓和起止能够被较好地显示。一位经验丰富的磁共振医生在NUMARIS/4工作站上完成观测，然后3位影像科医生对其观测结果进行逐一会诊，并取得一致意见。

2 结果

166例均获得诊断质量的T2加权图像。

2.1 矢状面MRI表现

矢状面上，MRI能够清楚显示盆腔前、后部位的器官。前部为膀胱和尿道；膀胱内的尿液在T2W1上显示为高信号，与低信号的膀胱壁形成鲜明的自然对比，可以很好地显示膀胱颈的位置。经正中矢状面：前面膀胱壁肌层(内、外层呈低信号，中层呈中等信号)经膀胱颈进入前列腺尿道形成前列腺前纤维肌肉基质(呈低信号)；后面膀胱壁肌层(内、外层呈低信号，中层呈中等信号)经膀胱颈进入前列腺尿道形成尿道后壁，中层形成前列腺前括约肌(呈中等信号)。前列腺前括约肌于膀胱颈处肌层最厚，向精阜方向逐渐变薄，自精阜至会阴膜逐渐被尿道横纹括约肌取代。盆腔后上部为直肠、后下部为肛管(图1)。

2.2 横断面MRI表现

经膀胱颈层面：清楚显示膀胱、尿道、前列腺、直肠及膀胱周围静脉丛。在T2W1上可以清楚显示尿道结构，由内向外依次为尿道的黏膜和黏膜下层(为中央的高信号)、尿道横纹括约肌(呈中等信号)、内层纵行平滑肌(呈低信号)、前列腺前括约肌(呈中等信号)及外层纵行平滑肌(呈低信号)。前列腺前括约肌与前列腺前纤维肌肉基质相连，形成完整的环 (图2)。

2.3 冠状面影像上MRI表现

经前列腺尿道近段层面：在T2W1上可以清楚显示膀胱壁肌层(内、外层呈低信号，中层呈中等信号)经膀胱颈进入前列腺尿道，中层形成前列腺前括约肌(呈中等信号)。前列腺前括约肌于膀胱颈处肌层最厚，向精阜方向逐渐变薄，自精阜至会阴膜逐渐被尿道横纹括约肌取代。由内向外依次为尿道的黏膜和黏膜下层(为中央的高信号)、前列腺移行带(呈高信号)、尿道横纹括约肌(呈低信号)、内层纵行平滑肌(呈低信号)、前列腺前括约肌(呈中等信号)、外层纵行平滑肌(呈低信号)及前列腺外周带(图3)。

2.4 前列腺前括约肌与前列腺尿道纵轴所成的角测量结果

正中矢状面前列腺前括约肌与前列腺尿道纵轴所成的角度为19°～75°(平均47°)，见图4，随着年龄的增长角度增大，见表1。

表1 不同年龄正中矢状面前列腺前括约肌与前列腺尿道纵轴所成的角

3 讨论

随着MRI技术的飞速发展，在评价盆底的组织结构及其病变中显现出优势。多角度成像可以观察膀胱颈、前列腺、尿道、肛提肌及其周围结构[7，8]。我们曾应用MRI对青年男性尿道括约肌复合体进行研究，随着前列腺增长，男性前列腺前括约肌形态是不断变化的，正确描述男性前列腺前括约肌的结构并以此为标准，可为男性后尿道处病变诊疗提供参考证据。

前列腺前括约肌作为尿道括约肌复合体的一部分，其来源和形态国际上一直存在争议。Koraitim等[9]认为前列腺前括约肌从膀胱颈至会阴膜建立了完整的环形圆柱体肌纤维管道。Brooks等[10]认为前列腺尿道平滑肌由膀胱内层及中层平滑肌延续形成，在前列腺尿道后正中线形成尿道嵴(始于膀胱颈，止于膜部尿道横纹括约肌)，在尿道嵴中点处(相当于精阜处)，尿道呈约35°(这个角的变化范围可以从0°～90°)向前上走行，这个角把前列腺尿道分为近端与远端两部分，近端部分便为前列腺前括约肌。前列腺前括约肌由内层纵行平滑肌与外侧环形平滑肌组成，向前与前列腺前纤维肌肉基质相连续形成戒指状的环，负责控尿及防止逆行射精的作用。

图1 A.MRI经正中矢状面：a.膀胱内层纵行平滑肌；b.膀胱中层环形平滑肌；c.膀胱外层纵行平滑肌；d.精囊；e.尿道内层纵行平滑肌；f.前列腺前括约肌；g.尿道外层纵行平滑肌；h.尿道横纹括约肌；i.前列腺移行带；j.前列腺中央带；k.尿道的黏膜和黏膜下层；l.前列腺外周带；m.精阜。B.示意图 图2 MRI横断面 A.经膀胱颈层面：a.前列腺前括约肌；b.尿道外层纵行平滑肌；c.尿道内层纵行平滑肌；d.尿道的黏膜和黏膜下层；e.前列腺移行带；f.尿道横纹括约肌；g.前列腺外周带；h.前列腺中央带；i.精囊。B.示意图 图3 MRI冠状面 A.经前列腺尿道近段层面：a.膀胱内层纵行平滑肌；b.膀胱中层环形平滑肌；c.膀胱外层纵行平滑肌；d.尿道内层纵行平滑肌；e.前列腺前括约肌；f.尿道外层纵行平滑肌；g.尿道横纹括约肌；h.尿道横纹括约肌；i.前列腺移行带；j.尿道的黏膜和黏膜下层；k.前列腺外周带；l.精阜。B.示意图 图4 A，B.正中矢状面前列腺前括约肌与前列腺尿道纵轴所成的角；C.示意图

Tanagho等[11]认为前列腺前括约肌后侧终止于精阜并环绕精阜。以上研究结果不一定适用于描述中国男性前列腺前括约肌的解剖形态。

本研究的研究结果支持Brooks等[10]和Tanagho等[11]的观点，MRI矢状面及冠状面上：膀胱中层环形平滑肌经过尿道内口进入前列腺尿道形成前列腺前括约肌，止于膜部尿道横纹括约肌。前列腺前括约肌在膀胱颈处最厚，越靠近尿道的远端越薄，后侧终止于精阜并环绕精阜(图1，3)。MRI横断面影像显示：自膀胱颈至精阜，前列腺前括约肌(中等信号)向前与前列腺前纤维肌肉基质相连续形成完整的环(图2)。因此，在经尿道前列腺剜除术、经尿道前列腺电切术以及经尿道射精管切开术中，须完整保护前列腺前括约肌，确保其控尿机能及防止逆行性射精。

本研究在正中矢状面影像上测得前列腺前括约肌与前列腺尿道纵轴所成的角为19°～75°(平均47°)。战立龙等[12]应用MRI测定良性前列腺增生症患者前列腺向膀胱内突入抬高膀胱颈的程度与水平线所成的夹角(膀胱尿道角)作为BPH患者发生尿潴留的指标之一，研究结果显示BUA 30°～45°时，有38%的几率可能发生尿潴留，膀胱尿道角>45°，有88.9%的患者可能发生尿潴留，敏感性72.7%，特异性88.9%。本研究与测量BUA方法基本一致，目前关于前列腺前括约肌与前列腺尿道纵轴所成角的大小与发生膀胱出口梗阻风险鲜有报道，需要更多深入的研究。