叙事疗法对慢性阻塞性肺疾病终末期患者的心理干预作用

2020-06-23胡丹红马萍项飞王密芳张春梅

温州医科大学学报 2020年6期

胡丹红，马萍，项飞，王密芳，张春梅

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院呼吸内科，浙江温州 325027）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由于气道、肺实质损伤导致气流持续受限的一种慢性进展型疾病[1]。患者病情发展末期常出现如症状加重、心肺功能不全合并症，且每一次急性加重都可能危及患者生命，进一步加剧死亡恐惧[2-3]。COPD患者焦虑障碍的发生率高达13%～51%[4]。

叙事疗法诞生于20世纪80年代，是心理干预方法之一[5]。研究证明叙事疗法是一种切实有效的心理治疗方法[5-6]，但是鲜见叙事疗法干预COPD终末期患者相关研究。本研究对COPD终末期患者进行叙事疗法干预，旨在降低患者焦虑、抑郁情绪，缓解患者对死亡的恐惧，改善生活质量。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年6月温州医科大学附属第二医院育英儿童医院收治的COPD终末期患者112例。入选标准：符合中华医学会呼吸病分会制定的COPD诊断指南[7]；排除伴有肿瘤，严重的心脑血管疾病，中重度贫血，无法脱氧等，病情较严重，无法配合以及对肺康复治疗不配合。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 研究分组采用随机数字表法分为对照组与观察组。观察组患者予叙事疗法心理干预，护理人员通过对患者故事的倾听和吸收，帮助患者实现生活、疾病故事的意义重构，从中发现护理要点，继而对患者实施护理干预，包括外化、解构和改写三个步骤。1周1次，1次30 min，持续1个月；1月后，改2周1次，持续2个月；若患者出院则予上门访视，频次同前。对照组则予常规的心理护理和出院随访。

1.3 问卷调查评估

1.3.1 一般情况调查：自制一般情况调查表，包括性别、年龄、吸烟史、职业、病程、每年急性发作次数、用药情况、社会支持系统等一般信息。

1.3.2 抑郁及焦虑程度评估：采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]，评分表的填写过程、发放及讲解各评量表均由专人负责，采用统一的指导语，完全由患者自评完成。

1.3.3 情绪状态评估：采用简明心境量表（profile of mood states，POMS）[8]，包括6个分量表：紧张- 焦虑、抑郁-沮丧、愤怒-敌意、疲劳-迟钝、慌乱-迷惑、精力-活动力。分5个等级，每个等级0～4分。

1.3.4 老年人死亡恐惧状况评估：采用老年人死亡恐惧量表，共25个题目，包括身体疾病恐惧、虚无未知恐惧、影响他人恐惧和人际关系恐惧4个维度[9]。各维度的Cronbach’s α信度为0.77～0.87，可供我国老年人死亡恐惧的研究和实际应用。

1.3.5 生活质量测定：采用生活质量测定量表（EORTC QLQ-C30）[10]，它包括角色功能、躯体功能、情绪功能、认知功能和社会功能，恶心、呕吐、疼痛等症状，间接反映患者生活质量。

1.4 统计学处理方法采用SPSS20.0进行数据分析。计量资料用 ±s表示，不同组间比较采用独立样本t 检验，干预前后组内比较采用配对t 检验。计数资料用例（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料观察组56例，2例患者干预结束后1个月失访，共54例患者完成本研究。对照组56例，3例患者因病情变化分别于干预第2周、第4周退出，1例患者因个人原因于第3周退出，共52例患者完成本研究。2组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 干预前后2组SDS和SAS评分比较干预前，2组患者SDS和SAS评分差异无统计学意义（P＞0.05），COPD终末期患者入院时肺功能处于轻、中度气流受限；干预后，观察组SDS和SAS评分低于对照组，提示叙事疗法可明显改善患者情绪状态，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 干预前后POMS评分比较对照组患者，常规护理只改善了患者慌乱-迷惑（P ＜0.05）。而观察组患者叙事疗法后，抑郁-沮丧、紧张-焦虑、愤怒-敌意和慌乱-迷惑都有明显改善（P＜0.05）。见表3。

2.4 干预前后2组患者死亡态度评分比较干预前，2组患者死亡态度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，观察组死亡恐惧、逃离接受评分低于对照组，自然接受评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而死亡逃避、趋近接受评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 干预前后2组患者生活质量评分比较与干预前比，干预后观察组患者总体健康状况、情绪功能和社会功能较干预前有改善（P＜0.05），躯体功能、角色功能和认知功能评分等方面无明显改善（P ＜0.05），疼痛、失眠和食欲丧失和呼吸困难有改善（P＜0.05），恶心、呕吐、经济困难、疲倦和便秘、腹泻无改善（P＜0.05）。对照组患者在常规护理后仅失眠和食欲丧失有改善（P＜0.05）。见表5。

表1 2组患者一般资料比较[例（%）]

3 讨论

我国COPD患者已经超约1亿人，成为仅次于高血压、糖尿病的中国第三大常见慢性病[1]。全国每年COPD死亡人数约百万，致残人数500～1 000万[1]。 COPD病情发展末期严重影响患者的生活、社会、精神活动，导致焦虑抑郁障碍，且每一次急性加重都可能危及患者生命，进一步加剧死亡恐惧。长期的精神损害、沉重的心理负担相应加重焦虑抑郁障碍。焦虑抑郁障碍导致COPD患者综合健康评分减低，体力活动受限，情感障碍，社会活动能力减退，精神异常[10-11]。叙事疗法是激发其主观能动性，不断丰富、巩固美好的生活叙事，从而促进其现实态度、行为的改变。

叙事疗法有助于减轻COPD终末期患者的焦虑和抑郁水平。国内外研究表明，叙事疗法能够缓解包括COPD、晚期肿瘤、心力衰竭等患者的患者焦虑抑郁程度，改善疾病的治疗效果[12-13]。本研究显示COPD终末期患者入院时，其焦虑和抑郁水平均处于轻、中度水平，与既往报道相似[14]。在叙事疗法干预后，观察组患者SDS和SAS评分均显著低于对照组，表明叙事疗法干预能有效缓解COPD终末期患者的焦虑、抑郁情绪。

叙事疗法可有效改善COPD终末期患者对死亡的态度，提高患者的生活质量。《中国护理事业发展规划（2011—2020）》中指出，要加强安宁疗护能力建设，提高包括COPD终末期等多种慢性疾病患者的生活质量。多项研究证实，积极的护理干预能改善慢性疾病患者的心境，帮助患者改善对死亡的态度，提高生存质量[15]。本研究表明，叙事疗法干预后1个月，患者死亡恐惧态度明显改善，生活质量评分明显升高，患者自然接受评分高于对照组，说明叙事疗法能够帮助患者减轻对死亡的恐惧，以积极的态度面对生活，从而改善生存质量。