侯罗娅，尚少梅，金晓燕，鲁 寒（北京大学护理学院，北京100191）

根据世界卫生组织（WHO）的定义，精神障碍是指表现为一系列认知、情感、行为和意志等精神活动不同程度障碍的总称。有调查显示，全球约有4.5 亿的人口正在遭受各种精神问题的困扰[1]。在美国，估计有4 350 万的成年人曾经受到精神疾病的侵害，约占美国成年人总数的17.9%[2]。精神科专科护理在精神病人治疗、护理、教育和疾病管理中均起到至关重要的作用[3]。早在20 世纪中期，美国已经开始了精神科专科护士的培养，迄今为止，已形成了完善的培养体系[4-5]。有资料显示，我国精神疾病负担约为全球平均水平的两倍，在疾病总负担排名中居首位，且精神障碍的患病率继续呈上升趋势[6]。所以我国社会也迫切需求一支具有高素质、高技术水平的精神科专科护士队伍。但是我国的精神科专科护士培养起步较晚，目前尚处于初级阶段。因此，本研究主要综述了美国精神科专科护士的认证流程和培养模式，以期为国内精神科专科护士的培养和认证提供参考依据。

1 美国精神科专科护士的类型及发展概况

1.1 精神科专科护士的类型 美国的专科护士起源最早，发展最快，包括初级专科护士（specialty nurse,SN）和高级实践护士(advanced practice registered nurse，APRN)两种层次。初级专科护士是从事某一专科护理领域并熟练掌握护理技术及专业知识的人员，接受正规的继续教育培训后，通过资格认证并取得初级专科护士证书的注册护士，能够对个人家属以及某一群体通过熟练的护理技术提供高水平的护理实践服务[7]。高级实践护士是美国护理教育层次不断提高的结果，是目前主要的专科护士类型。本研究中的美国精神科专科护士主要是指精神科高级实践护士。

美国精神科高级实践护士（psychiatric mental health advanced practice registered nurses，PMH-APRNs）是在整个生命周期过程中提供心理护理，促进心理健康的具有硕士水平的护士，为精神疾病人群提供整体的护理。他们利用其全面的治疗技能来评估、诊断和治疗患有精神疾病或潜在精神疾病的个体、家庭和团体，包括心理治疗和药物治疗[8-9]。美国的精神科高级实践护士包括精神科临床护理专家（psychiatric mental health clinical nurse specialist，PMHCNS)和 精 神 科 开业 护 士（psychiatric mental health nurse practitioner，PMHNP)两种角色。这两种角色均接受过科研能力、领导能力和精神科病人评估和治疗的护理技能的教育，获得高于注册护士水平的高等教育以及大量的临床知识。

1.2 精神科专科护士的发展概况 1955 年，罗格斯大学在美国国家心理健康研究所的资助下，第1 次发展了精神科护理硕士项目——临床护理专家（clinical nurse specialist,CNS）项目，培养了美国第1 批精神科高级实践护士。虽然人数很少，但是他们开始影响护士对精神疾病病人的护理方式[4,10]。他们拥有专业的理论和实践知识，能够改善病人的结局、促进优质护理服务的发展。随着精神科专科护士的发展，到1965年，美国已经形成30 多个精神科高级实践护士项目。20 世纪90 年代初期，在高级实践护理的其他专科领域，开业护士逐渐占据主导地位，精神护理领域的精神科高级实践护士开业护士的角色也逐渐发展起来[11]。

2 美国精神科专科护士的资格认证

2.1 精神科专科护士的项目类型及其认证形式 专科护士资格认证是为达到专业标准的护理人员提供的资质认证。美国精神科临床护理专家的认证始于1974 年。在21 世纪初期，引入了精神科护士资格考试，而精神科临床护理专家和开业护士的实践范围没有清晰的界限，这进一步造成国家颁发的资格证书中护理专家和开业护士的头衔较为混乱。但是作为美国最大的精神疾病组织，美国精神病护士协会（American Psychiatric Nurses Association，APNA）的宗旨是：精神科高级实践护士，无论是以CNS 或NP 为头衔进行实践，都需要达到临床岗位实践必需的核心竞争力[12]。

美国精神科专科护士主要是通过美国护士认证中心（American Nurses Credentialing Center,ANCC）进行认证，包括申请初次认证和延续认证。目前美国的精神科高级实践护士的项目已经取消了精神科临床护理专家和成人精神科开业护士的初次申请认证，仅限已持有证书的护士进行延续申请[13]。目前存在的美国精神科高级实践护士类型及其认证形式见表1。

2.2 精神科专科护士的资格认证流程 初次申请认证仅限申请精神科开业护士（全生命周期）要求：①申请者需要具有合法有效的注册护士证书；②申请者拥有由大学护理教育委员会(the Commission on Collegiate Nursing Education,CCNE)或护理教育认证委员会(the Accreditation Commission for Education in Nursing,ACEN)认证的精神科高级实践护士项目的硕士或博士学位；③精神科高级实践护士项目中必须包含至少500 h 的临床实践、临床3P 课程（病理生理学、高级药理学和高级健康评估）、健康促进、疾病诊断、药物干预和疾病管理；④至少完成两种类型的精神疾病治疗方式的培训。满足以上要求者可以在ANCC 的网站上进行在线申请认证考试，并提交在学期间成绩单、证明材料以及具有教师签名的高级实践护士教育表格（validation of aprn education form）[14]。由ANCC 的精神病学-精神卫生护理委员会（Psychiatric-Mental Health Nursing board）组织认证考试。它是一项基于能力的考试,对拿到证书后的精神卫生专业的注册护士的一个有效、可靠的评估，主要考察其临床知识和技能水平[15]。一旦完成了认证考试并顺利通过考试的资格要求,将获得ANCC 认证的证书。通过ANCC 认证的临床护理专家执照和开业护士执照有效期是5 年，期间必须争取继续教育学分来保持执照的有效性，否则执照会被取消或被迫重新参加资格考试[16]。在有效期前1 年可以申请延续认证，需要申请者5 年内完成75 h 的强制性继续教育，其中包括25 h 的药物治疗学的教育。并且至少完成ANCC 规定的继续教育时间之外8 个要求之一，分别是75 h 的继续教育、5 个学期学术课程、5 h 演讲和讲座、出版物或研究课题、120 h带教、2 年以上志愿服务、1 000 h 临床实践以及成绩评估合格。申请者可以通过邮寄的方式进行申请和接收新认证的证书[17]。美国精神科高级实践护士的认证流程图见图1。

图1 美国精神科高级实践护士的认证流程图

3 精神科专科护士的培养模式

3.1 精神科专科护士的核心能力 美国临床护理专家协会（National Association of Clinical Nurse Specialists,NACNS)规定了临床护理专家必须具有7 种核心能力[18]:直接提供护理的能力(direct care competency)、提供咨询的能力(consultation competence)、系统领导的能力(systems leadership)、合作的能力(collaboration competency)、辅 导 的 能 力(coaching competency)、研 究能力(research competency)和伦理决策能力(ethical decision making,moral agency and advocacy)。精神科临床护理专家的培养除了以上要求外，其主要培养内容还包括对精神疾病的评估、诊断和治疗，以及与医生和其他的健康专家合作，为病人提供全生命周期的教育、咨询、疾病护理和健康管理等。

美国开业护士职业联盟(National organization of Nurse practitioner faculties,NONPF)要求精神科开业护士的学历必须是硕士或博士，并于2003 年制定了精神科开业护士的核心能力，该核心能力根据精神科专科护士的实践范围界定了7 个维度、68 个条目，包括促进健康、预防疾病和治疗疾病的能力(health promotion, health protection, disease prevention, and treatment)、处理护患关系的能力(nurse practitioner-patient relationship)、教学指导的能力(teaching-coaching function)、应对专业角色的能力(professional role)、管理协调医疗保健服务系统的能力(managing and negotiating health care delivery system)、管理和保证医疗实践质量的能力(managing and ensuring the quality of health care practice)、多元文化护理能力(cultural competence) 。与精神科临床护理专家相比，美国开业护士职业联盟对精神科护士提出了更高的要求，不仅需要掌握必备的技能和知识，还强调护士应具备对不同文化病人的护理能力以及处理护患关系的能力[19]。

3.2 精神科专科护士的培养过程 精神科高级实践护士受到经过认证的美国精神科高级实践护士项目整体化的教育，课程需要16～24 个月，所有的项目都必须满足相同的认证标准。在这期间学生们学习如何诊断和治疗从调节障碍到严重精神疾病的精神和心理健康问题，如精神分裂症、双相情感障碍、重症抑郁症或焦虑症等。护士在获得学士学位后，在相关的精神卫生领域工作，可以继续攻读硕士学位。精神科高级实践护士研究生教育包括基础医学的教育，例如病理生理学、高级健康评估、脑和相关行为，高级精神科药理学和心理治疗技术，之后在精神科的门诊和住院部进行轮转。毕业后，精神科高级实践护士可以在医院、社区精神卫生中心、私人诊所开展家庭保健和护理工作，也可以专门治疗特定人群，如儿童、青少年、老年人、严重精神病病人等。精神科高级实践护士教育在毕业后并不会停止，他们需要在诊断、心理治疗或精神科药理学等领域接受持续性的教育，目前，美国有一大批毕业后的精神科高级实践护士取得了毕业后教育项目的证书[20]。

4 美国精神科专科护士的发展对我国的启示

4.1 增加岗位吸引力，稳定精神科护理人才 近年来，我国精神科护理正处于发展时期。2013 年，我国首部《精神卫生法》正式实施，对于促进我国的精神卫生事业的发展发挥了极大的积极作用。我国精神科专科护士作为医疗保健过程的重要角色，在精神病病人的治疗、康复、回归社会过程中肩负着重要的任务。我国精神科医护人员数量严重缺乏，因此，应尝试培养一些精神科开业护士，同时增加精神科护士的薪资水平，稳定精神科护理人才，增加精神科的岗位吸引力，争取更多的医护人员参与到精神科病人的治疗保健中来。

4.2 构建我国精神科专科护士认证体系 中华护理学会全国精神科护理专业委员会参照国外的标准，明确了我国精神科专科护士的职业领域、角色和内容，并在不同的地区开展了相应的培训项目，为我国培养了一大批精神科护理专门人才[21]。但是我国目前尚未有权威的专业认证机构来保证我国精神科专科护理人才的培养质量。因此，我国可以借鉴美国ANCC 的精神科专科护士的认证流程和考试形式，由相关机构组织进行专门的资格考试，并设定一定的准入标准和资质要求，逐渐形成适合我国的精神科专科护士认证体系，进行精神科专科护士的资格认证和审查工作，从而保证精神科专科护士的质量。此外，还可以借鉴目前较为成熟的糖尿病、伤口造口专科护士的认证模式逐步开展精神科专科护士的认证工作[22]。

4.3 规范精神科专科护士培养模式，加速培养精神科护理人才 经过几十年的发展，美国已基本形成了比较完善的精神科专科护士培养模式。因此，我国可以借鉴美国精神科专科护士的培养经验，开发适用于我国精神科专科护理人才培训的规范课程，并运用到学历教育中，逐步提高精神科专科护士的学历水平。另外，我国的护理队伍学历水平相对较低，因此可以紧密结合现阶段的实际情况，适当降低精神科专科护士培训学历水平的要求，选派经验丰富的精神科护士进行培训。通过各个部门的不断努力，加快精神科人才的培养，提高精神科专科护士的专业素质和水平，满足病人的需求，进一步推动我国精神科护理的发展。