曹宇萌 李 蒙 王凤志 赵宏伟 王盛放 何 秋

（1 中国医科大学研究生院，沈阳110000；2 辽宁省人民医院神经内科，沈阳110016；3 宝鸡市中心医院神经内科，宝鸡721008；4 辽宁省人民医院心血管内科，沈阳110016）

心脏右向左分流 (right-to-left shunts, RLS) 可能是偏头痛的一种病因，对于其的研究主要集中在先天性卵圆孔未闭 (patent foramen ovale, PFO) 的病人。因为心脏RLS 封堵治疗不能使偏头痛完全停止发作，所以这一病因尚未被广泛接受[1]。近年在治疗心律失常的射频消融手术中，一些病人需行心房间隔穿刺 (transseptal punctures, TSP)，术后便会遗留医源性房间隔缺损 (iatrogenic atrial septal defect, iASD)。iASD 同PFO 一样可引起RLS，不同的是这样的RLS 是后天的或获得性的[2]。偏头痛的病因研究极少涉及这类病人，但本研究观察到在行TSP后有16位病人新发偏头痛样头痛，因此报道并讨论，希望有助于进一步阐明偏头痛与RLS 的关系和协助TSP 术后头痛的管理。

方 法

1.一般资料

经辽宁省人民医院医院伦理委员会审核并通过后， 收集2016 年10 月至2019 年3 月之间因心律失常就诊于我院，接受射频消融手术治疗且术中行TSP，术后新发偏头痛样头痛的病人。

纳入标准：①病人既往无头痛相关病史；②经两位有资质的神经内科医师详细评估排除其他继发性偏头痛；③无其他严重伴随疾病；④能配合对比增强经颅多普勒(contrast-enhanced transcranial dopplor, cTCD)检查；⑤知情并同意将其病例发表。

偏头痛的诊断依据ICHD-3 定义[3]，与典型的偏头痛相比，入选的16 例病人符合偏头痛头痛的特征和性质，但因部分人头痛时给予镇痛治疗，导致其头痛发作频率少和（或）持续时间短，不能很好符合诊断标准，故参照偏头痛样头痛诊断文献[4]，将这些病人诊断为偏头痛样头痛。

2. RLS 检查与随访

病人术后第1 次出现偏头痛样头痛时行cTCD检查，并指导病人记录头痛日记。因iASD 在3 个月内有自愈倾向[2]，故安排这些病人在术后第3 月复查cTCD。cTCD 检查参照我国偏头痛病人普查RLS 发生率的标准执行，由有资质的神经超声医师实施，微气泡栓子的信号是0 MB 时为无RLS；1～10 MB 时为轻度RLS；11～25 MB 时为中度RLS；大于25 MB时为大量RLS，轻度和中度RLS 可以称为小量RLS[5]。

结 果

连续观察462 例病人（其中385 例既往无头痛史，77 例有头痛病史），TSP 术后有31 (6.71%, 31/462)例病人出现头痛，经两位有资质的神经内科医师确诊，其中16 例 (4.2%, 16/385)为新发偏头痛样头痛，12 例 (15.6%, 12/77)与既往偏头痛病史相关，2 例头痛与高血压相关，1 例头痛与脑出血相关。

本研究主要探讨新发偏头痛样头痛病人16例，其中男5 例，女11 例，年龄28～66 岁(49.4±10.3)。10 例因心房颤动接受手术，6 例因室上性心动过速，术后心律失常均未再发作。其中9 例 (56.3%, 9/16)接受2 次TSP，7 例 (43.8%, 7/16)接受1 次TSP。16 例病人首次发生偏头痛样头痛均在术后1 周内，其中11 例(68.8%, 11/19)发生在术后3 天内。9 例 (56.3%, 9/16)在头痛前伴有视觉先兆，为火光、闪光、彩球及黑点。他们头痛的特征是11 例 (68.8%, 11/19)为单侧，12 例(75%, 12/16)为搏动性的，视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分平均为8.6±1.2，持续时间平均为5.1±2.9 h，主要临床特征见表1。

所有病人神经系统查体均未见明显阳性定位体征。血常规、凝血功能及其他生化检查均在正常范围内。16 例病人均行头部MRI 检查，其中11 例未见异常，其余5 例：病例2、3、8、15 可见双侧基底节少许缺血灶，病例2 和10 可见侧脑室角白质脱髓鞘，病例2 可见侧脑室旁陈旧性缺血灶。第1 次出现偏头痛样头痛时所有病人均行cTCD 检查，结果示15 例(93.8%, 15/16)阳性，其中大量RLS 有8例(50.0%, 8/16) ，小量RLS 有7 例(43.8%, 7/16)，1 例(6.3%, 1/16)阴性。病例1、2、4、7、9、11、12、14、16 因VAS 评分＞ 8 分，头痛难以忍受给予洛索洛芬60 mg 止痛治疗。

术后3 个月15 例如约复诊及查阅其头痛日记，失访1 例（病例12）。15 例术后3 个月内平均头痛次数为5.0±2.95，且所有病人头痛发作次数及持续时间都有随时间逐渐好转的趋势，病例6、15 术后仅发生1 次头痛，仅6 例(40%, 6/15)在术后第3个月内还有头痛发作。复查cTCD 时7 例(46.7%, 7/15)阳性，大量RLS 有2 例(13.3%, 2/15)，小量RLS 有5 例(33.3%, 5/15)，8 例(53.3%, 8/15)阴性，病人随访及复查结果见表2。

病例1、2、7、8、9、10、13、14、16 头痛发生前均存在体力活动，如上楼梯、快走、做家务、跳舞及骑自行车，其余病人无明显诱因。病例4 既往大量吸烟有“慢性支气管炎”病史，心脏彩超提示轻中度肺动脉高压，头痛前可见明显咳嗽症状，且程度较重，止痛药缓解不明显，已影响病人生活，复查cTCD 示潜在型大量RLS，行经食管心脏超声可见病人存在明显房间隔缺损（见图1），给予房间隔封堵术治疗（见图2），再次复查cTCD未见RLS，术后继续随访6 个月头痛未再发作。病例11 在2 月前就已经因室上性心动过速成功行手术治疗并经TSP 2 次，无头痛发生，因室上性心动过速再犯就诊，再次接受手术治疗且继续行TSP 2次，术后4 h 突发偏头痛样头痛，予以止痛治疗后缓解，出院后第2 天病人于看电视中再次发生头痛，性质同前。病例14 虽然复查cTCD 时依然为大量RLS，但头痛症状较轻，故拒绝进一步检查及治疗，继续观察3 个月未发生头痛。病例2、7、10、15及16 复查cTCD 时依然存在小量RLS，嘱咐病人避免用力咳嗽、潜水及剧烈运动等行为，继续观察3 个月未见头痛发生。

讨 论

依据ICHD-3 的偏头痛头痛特征的定义[3]：1.头痛至少具备以下特征中的2 项：a 单侧性、b 搏动性、c 中或重度疼痛、d 常规体力活动会加重头痛或头痛导致病人回避体力活动；2.发作间期有至少1 项以下表现：a 恶心和（或）呕吐、b 畏光或畏声；3.不能更好地符合其他ICHD-3 诊断，确定所有病人的头痛均为偏头痛样头痛发作。因为部分病人头痛的发作频率少于5 次和（或）持续时间小于4 h，故参照偏头痛样头痛诊断文献[4]，将这其诊断为偏头痛样头痛。

表1 新发偏头痛样头痛病人基本信息及初次头痛特点

表2 新发偏头痛样头痛病人术后cTCD 检查及随访头痛发生情况

图1 经食管心脏多普勒彩照检查示房间隔缺损，同时给予发泡造影剂可见Valsalva 动作时左心房内出现大量气泡栓子信号

图2 病人行医源性房间隔缺损封堵术，图中为双面伞状封堵器在左右两心房打开，封堵房间隔缺损，治疗右向左分流

本观察发现术后偏头痛样头痛病人中有56.3%伴视觉先兆，这一结果明显高于一般偏头痛病人中只有约10%伴先兆症状的比例[6]。而偏头痛与RLS关系的研究中显示，RLS 与先兆性偏头痛关系更为密切(P ＜ 0.05)，也就是说共病RLS 的偏头痛病人可能更易出现先兆症状[5]。第3 个月的随访发现RLS 阳性率由93.8%降到46.7%，伴大量RLS 的病人由50%降到13.3%。在此期间病人头痛的发生频率及持续时间也逐渐好转。有研究显示，封堵RLS可以明显改善头痛发生频率和减少头痛天数[7]。反之，结合术中对心房间隔损伤的事实，我们考虑这16 例病人可能是因新发或加重的RLS，引起了新发偏头痛样头痛。

本病例中RLS 引起偏头痛样头痛的可能机制为：RLS 可允许静脉血中的微血栓及血管活性物质（如5-羟色胺和降钙素相关基因肽等），在不经过肺循环的过滤和代谢的情况下直接进入体循环，引起大脑微梗死或作用于脑血管系统及三叉神经系统引起偏头痛发生[6]。其次当RLS 存在时，部分血红蛋白不能在肺部交换氧分子导致低氧血症，然后刺激脑血管等系统引起偏头痛发作[8]。此外RLS 可以活化血小板，术中心肌内膜损伤也可加速此过程，引发更多的微血栓形成和（或）5-羟色胺和二磷酸腺苷等血管活性物质释放，这都会加剧对脑血管系统及三叉神经系统的刺激[9]。最后偏头痛可能存在某种遗传底物，使部分病人的大脑系统对RLS 更加敏感，更易发生头痛[6,8]。

TSP 在部分心律失常的手术治疗中是一种必不可少的操作，术后必然会遗留iASD，部分人可能会持续存在[2,10]。病例4 病人可能因长期咳嗽及肺动脉高压而引起大量RLS 分流持续存在，大量RLS不但有引起偏头痛发生的可能，而且还可增加隐源性卒中和晕厥的风险[5,6]。结合我们既往的研究，大量RLS 病人的头痛频率及持续时间等都比小量RLS及无分流病人严重(P ＜ 0.05)，对病人影响更大[11]。故给予病例4 封堵RLS 治疗，术后头痛未再发作，这或许更加证明这些病人新发的偏头痛样头痛为心脏RLS 引起。荷兰有报道显示病人在多次行TSP后可能增加偏头痛发作的可能[12]。这或许可以解释病例11 为什么会在二次术后新发偏头痛样头痛。有报道称普通健康人群的RLS 发生率约为28%[5]。故对术后3 个月还残留小量RLS 且无头痛发作的病人可以继续观察。

综上所述，考虑这16 例病人的新发偏头痛样头痛可能是TSP 后遗留的iASD 引发RLS，从而导致头痛发生，所以TSP 术后出现头痛的病人建议行RLS 的相关检查。因此类报道较少，故对这类头痛病人的管理还在探索中[12～14]。但可给予镇痛治疗，嘱避免咳嗽、潜水及剧烈运动等增加右心房压力活动后继续观察，若严重影响生活，甚至可给予封堵术治疗。