林莘莘 林民毅 林开兴 王凤钗 喻耀华

（福建省莆田市第一医院疼痛科，莆田 351100）

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒 (varicella-zoster virus, VZV) 引起的一种病毒性皮肤病。一项最新的系统性、回顾性研究报道，带状疱疹的发生率与年龄存在直接相关性，随着老龄化社会的到来，带状疱疹的发病率将快速升高。带状疱疹后神经痛 (post herpetic neuralgia, PHN) 是带状疱疹最常见也是最严重的后遗症，长期剧烈的疼痛极大地影响病人的生存质量，给家庭和社会带来了沉重的负担。PHN 的治疗，目前国内外除了口服药物镇痛治疗外，常行神经脉冲射频 (pulsed radio frequency, PRF)、鞘内输注系统植入、外周神经或脊髓电刺激等神经调控技术，神经的物理或化学毁损，脊髓背根节入髓区切断术等治疗。由于其发病机制尚未完全阐明，虽然目前有诸多治疗方法，但尚无彻底治愈的有效方案[1]。前期研究表明，交感神经的兴奋与疼痛的病理过程有着紧密的联系，临床上常行交感神经阻滞治疗神经病理性疼痛[2]。星状神经节 (stellate ganglion, SG) 是由颈下神经节和第一胸神经节融合而成的交感神经节，星状神经节阻滞 (stellate ganglion block, SGB) 是一种常用的疼痛治疗技术，对多种疾病有治疗作用，包括头面部及上肢的血管痉挛性疾病、带状疱疹性神经痛、多汗症、幻肢痛、复杂区域疼痛综合征等[3]。在用来治疗头面部带状疱疹性神经痛时，临床上一个疗程常需10～15 次，反复穿刺阻滞不仅增加了病人的恐惧和痛苦，同时也增加了声音嘶哑、血肿、神经损伤、局部麻醉药中毒等并发症的发生率。为了避免上述不足，我科采用超声引导下改良脉冲射频星状神经节治疗头面颈或上肢PHN，探索能否对交感神经节PRF 调控来替代反复交感神经节阻滞以缓解疼痛。

方 法

1. 一般资料

经莆田市第一医院伦理委员会批准，选择我院疼痛科2017 年3 月至2018 年9 月收治的连续入组PHN 病人40 例。其中男17 例，女23 例，采用计算机编号，治疗前抽取，随机分为对照组和射频组，每组20 例。治疗前所有病人均签署知情同意书。

纳入标准：①病程3 个月以上（皮损愈合后开始算起）；②位于头面颈或上肢部位PHN 病人；③4 分≤VAS ≤8 分。

排除标准：①认知障碍不能合作者；②伴有严重心、脑、肝、肾等疾病不能耐受微创手术病人；③颈部拟穿刺位置皮肤感染；④凝血功能异常病人。

设备和药品：射频治疗仪（加拿大Baylis 公司），20G 射频套管针（加拿大Baylis 公司），GE超声仪（美国通用电气公司）。加巴喷丁胶囊（江苏恩华药业股份有限公司）。

2. 治疗方法

（1）射频组：病人采用侧卧位，患侧在上，常规吸氧、心电监护、消毒铺巾，超声高频探头短轴扫描，气管旁锁骨上平面开始扫描，超声影像显示环状低回声的气管影时，向外侧平移探头，上下滑动探头寻找C7横突，C7横突的特点是通常由退化的前结节和一个优势的后结节组成。SG 的治疗位点选择在C7水平横突根部，颈长肌前方，椎前筋膜、颈内静脉后方（见图1）。采用平面内穿刺技术，实时超声引导，避开颈内动静脉、臂丛神经等重要解剖结构，逐层进针至SG 治疗靶点。连接射频治疗仪，行感觉测试 (50 Hz, 1.0 ms) 和运动测试 (2 Hz, 1.0 ms)，当刺激电流达1.0 V 时，如未引出相应的感觉异常、声带异常及肌肉抽动等表明位置正确，随后调至PRF 治疗模式，参数设定：42℃，2 Hz，20 ms，120 s，2 个周期。由于SG 位于颈长肌表面的解剖位置有一定变化范围，在超声下较难准确识别，且单极射频产生的电激区为直径4 mm 的小面积。为确保SG 在PRF 有效作用范围内，本研究创新性地选择3 个作用靶点进行射频治疗，分别是颈长肌表面中点、中点向中线方向推进0.5 cm、中点往外侧退针0.5 cm，每个位点上行2 个周期的PRF治疗，治疗结束后平车送回病房。

图1 JV-颈内静脉；CA-颈总动脉；LCM-颈长肌；PT-横突后结节；N-神经根；VB-椎体；VA-椎动脉；C7-第七颈椎；SG-星状神经节

（2）对照组：在超声引导下SG 穿刺，选择3 个靶点（同射频组）放置射频电极120 s，2 个周期，但不发射PRF 治疗能量，治疗结束后平车送回病房。

术后48 h，若VAS ≥4 分，则用加巴喷丁镇痛治疗，根据病人疼痛程度增大加巴喷丁药量，使疼痛控制在VAS ≤3 分，加巴喷丁最大量1.8 g/24 h。若病人在服用加巴喷丁达1.8 g/24 h 时仍然VAS ≥4分，加用曲马多缓释片镇痛治疗。

3. 评价指标

所有病人治疗前、治疗后24 h、48 h 行视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）评分。治疗后1 周、1 月、3 月记录加巴喷丁日服用量及曲马多服用人数。治疗前、治疗后1 月、3 月行匹兹堡睡眠质量指数 (pittsburgh sleep quality index, PSQI) 评分和SF-36 评分。记录治疗期间的并发症：血肿、气胸、神经损伤、声带功能障碍和躯体功能障碍等。采取双盲的指标观察和记录，由专职医务人员负责，且其不参与其他相关治疗。

4. 统计学分析

采用SPSS 22.0 进行统计学处理。对VAS、PSQI、SF-36 量表总分等评分指标应用非参数检验中的单样本KolmogorovSmimov 检验方法进行正态性检验，符合正态分布的变量采用均数±标准差 (±SD)表示，计数资料用百分比表示；计量资料组内比较采用t 检验，计数资料采用卡方检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料比较

治疗前两组病人年龄、性别、病程、疼痛程度比较，差异无统计学意义（见表1）。

2. VAS 评分比较

治疗前两组VAS 比较，差异无统计学意义。与治疗前比较，治疗后24 h、48 h 射频组VAS 明显降低 (P ＜ 0.05)，且与对照组比较，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)。表明对SG 的PRF 治疗可有效缓解带状疱疹后神经痛。治疗后24 h、48 h 对照组VAS 与术前比较，差异无统计学意义（见表2）。

3. 加巴喷丁日摄取量比较

治疗后1 周、1 月射频组加巴喷丁日摄取量小于对照组(P ＜ 0.05)，治疗后3 月两组病人日摄取量差异无统计学意义（见表3）。

4. PSQI 总分比较

两组病人治疗前PSQI 评分比较，差异无统计学意义。与治疗前比较，两组治疗后第1 月、3 月PSQI 评分均显著降低(P ＜ 0.05)。治疗后1 月，射频组PSQI 评分低于对照组(P ＜ 0.05)；治疗后3 月射频组与对照组比较，PSQI 评分差异无统计学意义（见表4）。

5. SF-36 总分比较

治疗前两组病人SF-36 评分比较，差异无统计学意义。与治疗前比较，两组治疗后第1 月、3 月SF-36 评分明显升高(P ＜ 0.05)。治疗后1 月，射频组SF-36 评分高于对照组 (P ＜ 0.05)；治疗后3 月两组比较差异无统计学意义（见表5）。

6. 并发症

两组均未见血肿、气胸、神经损伤、声带功能障碍等严重并发症的发生。

讨 论

目前研究发现，交感神经与神经病理性疼痛的病理发展过程存在密切联系。交感神经参与血管的舒缩调节，阻断后可缓解对应区域的血管痉挛，改善微循环障碍，对病变区域的营养及功能的恢复具有重要意义[2]；在疼痛病理过程中，交感神经起到信号转导作用，阻断后对应区域的痛觉缓解[4]；交感神经参与疼痛相关介质的产生与释放，如白介素-8、缓激肽、神经生长因子等[5]。SGB 常用于治疗头面颈或上肢带状疱疹神经痛，取得较好的临床疗效[3]。

目前背根神经节PRF 由于其疗效确切、安全性高的特点，广泛应用于躯干和四肢部位PHN 的治疗。但由于头面颈解剖部位的特殊性，三叉神经半月节穿刺具有操作部位深、病人治疗过程体验不好、对医师的穿刺水平要求高，以及颅内血肿、感染等潜在风险。另外，需要在X 线或者CT 等引导下操作，存在病人和医者X 线暴露损伤等不利因素。鉴于超声引导下SGB 的有效性，采用超声引导下脉冲射频SG 能否发挥治疗作用并避免以上不足，目前未见临床报道。值得注意的是，脉冲射频SG 治疗其他神经病理性疼痛已有相关报道。Kim[6]报道了12 例复杂性区域疼痛综合征 (complex regional pain syndrome, CRPS) 病人，行SGB 后症状可短暂缓解，而行超声引导下脉冲射频SG，术后所有病人疼痛缓解50%以上，且无痛时间维持更久。这表明脉冲射频SG 治疗上肢的CRPS 是一个有效方法。Rana[7]报道1 例臂丛牵拉损伤导致术后上肢CRPS 病人，在给予脉冲射频SG 后疗效显著，术后3 周内逐渐停用镇痛药，术后2 月返回工作岗位，随访14 月未出现疼痛。Carcamo[8]报道1 例24 岁无先兆型偏头痛女性病人，行脉冲射频SG 治疗，术后偏头痛发作频率显著减少，完全缓解达10 月。以上研究报道提示，脉冲射频SG 治疗神经病理性疼痛具有确切疗效。

表1 两组病人一般情况比较 (n = 20, ±SD)

表1 两组病人一般情况比较 (n = 20, ±SD)

组别 年龄（岁） 性别（男/女） 病程（月） VAS 对照组 56.3±7.1 8/12 9/11 6.9±4.1 6.1±1.7射频组 57.8±5.3 7.2±3.5 6.5±1.4

表2 两组病人治疗前后各时间点VAS 比较 (n = 20, ±SD)

表2 两组病人治疗前后各时间点VAS 比较 (n = 20, ±SD)

*P ＜ 0.05，射频组与治疗前相比；#P ＞ 0.05，对照组与治疗前相比；△P ＜ 0.05，两组各时点相比

组别 治疗前 治疗后24 h 治疗后48 h对照组 6.1±1.7 5.6±1.6# 6.4±1.1#射频组 6.5±1.4 4.1±1.2*△ 3.7±1.5*△

表3 治疗后两组病人平均加巴喷丁日摄取量的比较 (n = 20, ±SD, g)

表3 治疗后两组病人平均加巴喷丁日摄取量的比较 (n = 20, ±SD, g)

△P ＜ 0.05，与对照组各时点相比

组别 1 周 1 月 3 月对照组 1.36±0.32 1.21±0.27 1.03±0.31射频组 0.67±0.21△ 0.56±0.15△ 0.96±0.24△

表4 两组病人治疗前后 PSQI 总分比较 (n = 20, ±SD)

表4 两组病人治疗前后 PSQI 总分比较 (n = 20, ±SD)

*P ＜ 0.05，射频组与治疗前相比；#P ＜ 0.05，对照组与治疗前相比；△P ＜ 0.05，两组各时点相比

组别 治疗前 治疗后1 月 治疗后3 月对照组 15.7±4.9 9.6±4.6# 7.7±3.7#射频组 16.6±4.3 5.3±3.1*△ 7.4±2.6*△

表5 两组病人治疗前后SF-36 总分比较 (n = 20, ±SD)

表5 两组病人治疗前后SF-36 总分比较 (n = 20, ±SD)

*P ＜ 0.05，射频组与治疗前相比；#P ＜ 0.05，对照组与治疗前相比；△P ＜ 0.05，两组各时点相比

组别 治疗前 治疗后1 月 治疗后3 月对照组 343.7±86.7 515.7±81.2# 532.2±92.0#射频组 326.5±76.7 628.2±89.6*△ 518.0±63.1*△

在头面颈或上肢PHN 的治疗中，寻找一种新的治疗方案，既能有效缓解疼痛并能减少穿刺次数、降低治疗风险无疑具有重要的临床意义。本研究参考Kim 的治疗方法[6]采取超声引导下改良脉冲射频SG 治疗头面颈或上肢PHN，选择C7水平横突根部，颈长肌前方，椎前筋膜、颈总动脉、颈内静脉后方，作为SG 射频的靶点。由于SG 在超声影像下难以准确辨识，为了确保SG 在脉冲射频的有效治疗区域内，本研究创新性地选择3 个作用靶点进行射频治疗，分别是颈长肌表面中点、中点向中线方向推进0.5 cm、中点往外侧退针0.5 cm，每个位点上行2 个周期的PRF 治疗，。本研究中，超声引导可实时、动态观察穿刺路径内的解剖结构，避免了颈部血管、神经损伤，可安全、快捷、准确到达治疗靶点。加巴喷丁是目前国内外治疗带状疱疹性神经痛的一线用药，不仅具有中枢镇痛作用，同时也可抑制损伤后外周神经的异位放电作用[9]。因此，本研究选择口服加巴喷丁补救镇痛并进行对比研究。

PHN 疼痛剧烈而持久，多数伴有焦虑或抑郁症，严重者甚至有自杀倾向，这些症状可长期存在，严重影响病人的生存质量。因此对PNH 治疗的主要目标是缓解疼痛、改善睡眠和提高生活质量。本研究发现，治疗后24 h、48 h 射频组的VAS 较术前显著减低，而对照组VAS 较术前差异无统计学意义，两组比较，差异有统计学意义。射频组部分病人治疗后1 周、1 月VAS ＜ 3 分，无需口服加巴喷丁，疼痛改善明显优于对照组，表明脉冲射频SG 可有效缓解PHN 疼痛，是通过PRF 对交感神经节的作用而发挥镇痛作用。但在治疗后3 月时，射频组加巴喷丁日服用量出现反弹，较治疗后1 周、1 月明显升高，且与对照组比较，差异无统计学意义。同样，治疗后1 月射频组的PSQI、SF-36 评分较对照组改善明显，且曲马多缓释片服用人数明显小于对照组，但治疗后3 月两组比较，差异无统计学意义。出现以上变化，提示SG 脉冲射频的有效作用时间较短，这与Kim 等[6]的研究结果相符：脉冲射频SG 的有效作用时间为32.0±25.5 天。脉冲射频SG 发挥镇痛作用的可能机制有：①脉冲射频可灭活神经周围炎性介质，改善神经周围血液循环，对受损神经起到营养修复的作用[10]；②脉冲射频可长时程抑制C纤维诱发电位而产生镇痛作用[11]；③脉冲射频可引起 C 纤维轴突内细胞骨架和线粒体水肿，导致亚细胞结构功能异常，从而阻断疼痛信号转导[12]；④脉冲射频还可通过改变神经元内基因表达而产生镇痛作用[12]。

需要说明的是，本研究中选择4 分≤VAS ≤8分的病人作为研究对象，病人的疼痛得到较好地缓解。本研究中发生的不良反应主要为穿刺过程引起的一过性的疼痛、心率增快、 血压升高。部分病人服用加巴喷丁后出现眩晕、嗜睡等反应，通过缓慢增加药量可减轻不良反应。未出现穿刺血肿、气胸、神经损伤和声带功能障碍等严重并发症，表明超声引导下的脉冲射频SG 是安全的，值得临床推广应用。

综上所述，脉冲射频SG 短期内可有效缓解头面颈或上肢PHN，但远期疗效欠佳。本研究的不足之处是单中心临床研究、样本量小、随访时间短、且把VAS ＞ 8 分的严重疼痛病人排除在研究外。后续的研究需对PHN 病人的SG 行PRF 治疗，采用双极、提高场强及治疗时间等，验证是否能更进一步提高疗效值得关注和研究。