王黎平 肖丽萍 姚履渊 陈秀云

喉癌为头颈部肿瘤中常见的恶性肿瘤之一，近年来喉癌发病率呈不断上升趋势[1]。临床上喉癌的治疗手段是根据肿瘤侵犯程度采取全喉或部分喉切除术，两类手术均需做气管切开术，重新建立人工气道[2]。由于人工气道失去了上呼吸道加温、加湿等功能，因此气道湿化是气道护理的重点。目前，关于人工气道护理的研究[3-6]，多以气管切开机械通气患者为研究对象，而喉癌切除术后患者意识清醒，能自主呼吸、下床活动自如。如何根据喉切除气管切开术后非机械通气患者的特点，选择最佳气道湿化方式，全国范围内尚无共识性规范或标准[7-8]，因此本研究选择持续微量泵泵入、氧驱气道湿化、持续微量泵泵入+氧驱气道湿化3种气道湿化方式进行临床研究，比较3种气道湿化方式对喉癌气管切开术后患者气道湿化效果的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2018年12月龙岩市某三级甲等医院耳鼻喉科行喉癌切除气管切开术后的患者51例。纳入标准：①行喉癌切除气管切开术未使用呼吸机的患者；②意识清楚者；③知情同意自愿参与本研究者。排除标准：①既往患有心脏病、严重高血压或慢性肺部疾病者；②已发生肺部感染者。将所有研究对象采用信封法随机分为A组、B组、C组，每组各17例。3组患者均为男性，A组，平均年龄(66.5±11.50)岁，全喉切除5例，部分喉切除12例；B组，平均年龄(67.4±7.20)岁，全喉切除4例，部分喉切除13例；C组，平均年龄(66.9±9.25)岁，全喉切除6例，部分喉切除11例；3组性别、年龄、手术方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

实验前由科室护士长对参与研究的护理人员进行统一培训与考核，考核通过后方可参与本研究，以保证操作的同质化。3组患者均为术后返回病房即开始进行气道湿化。

1.2.1 A组

采用持续微量泵泵入法进行人工气道湿化。采用50 mL注射器抽取0.9%的氯化钠溶液后连接输液延长管，在延长管前端接一次性头皮针管(去掉针头)，头皮针管插入气管导管内3～4 cm，用胶布固定牢固，然后将注射器放入微量泵，根据痰液的性质调节湿化液泵入速度，保证24 h泵入的湿化液量不少于呼吸道240 mL[6]。

1.2.2 B组

采用氧驱气道湿化法进行人工气道湿化。将0.9%的氯化钠溶液加入到一次性儿童面罩雾化器的雾化罐中，并将雾化器的尾端连接中心供氧，喷雾面罩放置于气管导管口处，调节氧流量4 L/min，以实现持续气道湿化。

1.2.3 C组

采用持续微量泵泵入+氧驱气道湿化法进行人工气道湿化，采用50 mL注射器抽取0.9%的氯化钠溶液连接输液延长管，用无菌注射器针头在雾化器面罩侧面扎一个圆形小孔，将延长管穿过面罩的小孔，再深入雾化罐内2～3 cm，并将雾化罐尾端连接中心供氧，面罩放置于气管导管口处，调节氧流量4 L/min，以实现持续气道湿化。根据痰液的性质选择微量泵的泵入速度，保证24 h湿化液量不少于240 mL。

1.3 评价方法

1.3.1 气道湿化达标情况

术后第3天，比较3组气道湿化达标情况。气道湿化分度[9]标准如下。Ⅰ度：痰液外观黏稠且吸痰困难，多呈黄色并伴有血痂，咳出困难，吸痰时吸痰管常因负压过大发生塌陷，吸引管内壁残留大量痰液且不易冲净，患者可出现突发呼吸困难、发绀等缺氧症状，提示气道湿化不足。Ⅱ度：分泌物较为稀薄且吸痰较易，咳出顺利，导管内无结痂，吸引管内壁残留痰液量少且易冲净，提示气道湿化达标。Ⅲ度：分泌物十分稀薄，多呈米汤或白色泡沫样，咳嗽频率较高，需时常吸引，听诊可闻及肺部及气管内大量痰鸣音，提示气道湿化过度。

1.3.2 肺部感染及呛咳

术后的肺部感染发生情况，根据术后复查胸部薄层扫描CT结果及患者的临床表现判定[10]。呛咳反应可分为轻、中、重3个等级，其中轻度为出现单次呛咳；中度为出现多次呛咳；重度为出现连续呛咳且时间长于5 s[11]。

1.3.3 舒适度

采用视觉模拟评分法[12]进行评估，其中0～4分为轻度不适，5～7分为中度不适，8～10分为重度不适。

1.3.4 气道湿化工作耗时

比较3组每天的气道湿化工作耗时，A组是抽取0.9%氯化钠溶液至微量泵开始将湿化液泵入气管的耗时、24 h内每次续泵耗时及处理头皮针管脱出耗时的总和；B组是将0.9%的氯化钠溶液加入到雾化罐中至氧驱湿化开始时的耗时与24 h内每次添加湿化液耗时的总和；C组是抽取0.9%氯化钠溶液至气道湿化开始时的耗时与24 h内每次续泵耗时的总和。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组气道湿化达标、肺部感染及呛咳情况比较

3组气道湿化达标及呛咳例数比较，差异均有统计学意义。3组肺部感染例数比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 3组气道湿化达标、肺部感染及呛咳情况比较 (例)

注：*与A组比较，P<0.05

2.2 3组舒适度和气道湿化护理耗时比较

3组舒适度和气道湿化护理耗时比较，差异均有统计学意义。见表2。

组别舒适度 (分)气道湿化护理耗时(min) A组(n=17) 5.76±1.6223.88±8.14 B组(n=17)7.18±1.5434.00±3.31C组(n=17) 8.35±0.90* 15.88±2.37*F值6.870169.677P值0.005<0.001

注：*与A、B组比较，P<0.05

3 讨论

本研究结果显示，3组术后的气道湿化达标情况比较，差异有统计学意义，且C组湿化达标例数多于A组。其原因可能是，A组采用的持续微量泵泵入湿化法存在湿化液只沿着一侧气管壁下行、患者翻身时头皮针管易脱出、患者下床活动时不易携带的缺点。C组将延长管穿过面罩的小孔,再深入雾化罐内,并将雾化罐尾端连接中心供氧,既保证了持续气道湿化，又避免了延长管易脱出的缺点。

本研究结果显示，B组与A组比较，前者发生呛咳的患者较少，说明氧驱气道湿化法能有效降低患者呛咳的发生率。这与董晨[13]的研究结果一致。分析主要原因是：氧驱气道湿化利用高速氧气气流使湿化液形成雾状，均匀地进入气道，有效减少患者呛咳，但也存在易弄湿气管切开敷料，雾化时噪音大、影响患者休息的缺点。

本次研究结果显示， C组肺部感染、呛咳均少于A组，舒适度优于A组和B组。分析其原因为，持续微量泵泵入+氧驱气道湿化法是将连接微量泵的延长管穿过用雾化器面罩上的小孔，微量泵持续泵入湿化液，当患者需要休息时可关闭氧气，戴着雾化面罩进行气道湿化，这种方法延长管不易脱出，且面罩的覆盖能降低显性失水，还能防止被褥、衣服污染气管切开口，且不影响患者睡眠；患者下床活动时可将头皮针管前端放入床旁备用的无菌盒，戴着雾化面罩活动，既方便又不易污染，而且保证气道持续湿化。有效结合了两者的优点，克服了两者的不足。

喉癌气管切开术后患者气道护理的工作量大，气道护理涉及更换气管切开处敷料、吸痰、添加湿化液等，因此找到湿化效果好且减少护理工作量的湿化方式十分重要。本研究显示，3组气道护理耗时比较，差异有统计学意义。其原因是C组头皮针管不易脱出，避免了频繁消毒工作的耗时；B组需频繁地加入湿化液，并且氧驱雾化易把气管切开敷料弄湿，需要经常更换敷料增加护理耗时；C组将雾化面罩反拨，雾化口正好与气管套管匹配，送入的雾状湿化液直接进入气管，避免了将气切敷料弄湿的缺点。

综上所述， 持续微量泵泵入+氧驱气道湿化法克服了两者单独使用的不足，具有湿化效果好，减轻护理工作量的优点，值得临床推广使用。