吴炳国，焦瑞华，李 丹

衡水市第六人民医院放射科，河北 衡水053200

下胫腓联合损伤临床较为常见，流行病学调查显示，下胫腓联合损伤占踝关节损伤的1%～11%［1］。下胫腓联合是维持踝关节稳定的重要结构，其损伤可造成踝关节失稳，如治疗不当，可导致胫距关节接触面压力峰值升高，晚期将发生创伤性关节炎及踝关节慢性疼痛［2］。早期、准确判定踝关节骨折是否伴有下胫腓联合损伤对临床治疗方案的制定具有重要的指导意义［3］。MRI对下胫腓联合损伤的诊断价值确切，可对下胫腓联合韧带损伤的出血、水肿等情况可以作出清晰的判断，X线已被常规用来评估下胫腓联合韧带的完整性，可通过测量下胫腓间隙和下胫腓重叠阴影来判断下胫腓关节是否有分离。Lauge-Hansen分型对于踝关节的损伤具有显著的意义。国内学者对于患者的诊断多采取单一的CT或MRI检查，诊断过程中对于患者的疾病分型能力较小，联合诊断的研究较少［4］。本研究通过对X线、CT、MRI检查联合Weber分型在下胫腓联合损伤患者损伤程度鉴别中的意义分析，为临床下胫腓联合损伤患者的诊断提供科学意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究将2017年10月～2018年10月在我院就诊的75例下胫腓联合损伤患者作为研究对象。纳入标准：所有患者均符合下胫腓联合损伤诊断标准［7］；所有患者均签署知情同意书，所有患者的影像学数据均在受伤7 d内完成。排除标准：合并血管神经损伤患者；合并肿瘤患者；不配合本研究患者。75例患者中，男性患者41例，女性患者34例，年龄33.26±4.03岁，体质量指数24.59±2.33 kg/m2。右踝骨折患者39例，左踝骨折患者36例；患者的功能损伤情况进行Lauge-Hansen分型［5］：旋前外展Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者分别为9、5、8例，旋前外旋Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ患者分别为6、7、9、5例，旋后外旋Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ患者分别为9、4、2、3例，旋后内收Ⅰ、Ⅱ患者分别为3、5例。根据患者的腓骨骨折位置进行Weber分型［6］：A型患者31例，B型患者25例，C型患者19例。所有患者均签署知情同意书，并经伦理委员会论证。

1.2 研究方法

1.2.1 X线检查 分别对所有患者开展X摄影，获取患者的病灶部位侧位片以及前后位片，同时对患者的影像学数据进行分析，对下胫腓间隙（TFCS）、下胫腓重叠阴影、距骨胫骨间隙以及距骨内踝间隙进行测量，结合患者的Weber分型，对患者的损伤情况进行分析。在对患者的诊断中，在X射线获得的患者正位片TFCS在6mm以上，下胫腓重叠阴影在6 mm以下，患者的距骨内踝间隙与距骨胫骨间隙的比值在1以上，或者患者的距骨内踝间隙在6mm以上均可诊断为下胫腓联合损伤［8］。

1.2.2 MRI检查 采用美国GE 3.0 T signa HDX Mr扫描获取患者的影像学数据。常规对患者的病灶部位进行轴面、冠状面以及矢状面进行扫描，在完成以上检查后，对患者展开斜面45°检查，在对患者完成检查后，对患者的下胫腓前后韧带、三角韧带以及深层进行评价，患者的韧带正常，同时并未发现显著的撕脱骨折现象则为0分，为正常；患者的病灶部位下胫腓联合增厚，同时，韧带增厚情况较为模糊，并未发现显著的撕脱骨折现象则为1分，为增厚；患者的病灶部位下胫腓联合部分损伤，同时可见患者的韧带部分断裂，并未发现显著的撕脱骨折现象则为2分，为部分损伤；患者的病灶部位下胫腓联合完全损伤，同时可见患者的韧带完全断裂，并未发现显著的撕脱骨折现象则为3分，为完全损伤［9］。

1.2.3 CT检查 采用西门子CT诊断仪对患者的病灶部位进行检测后，获取患者的影像学数据，使用影像学处理软件对患者的TFCS进行测量。其诊断标准为：患者的近踝穴最后一层部位的TFCS在3 mm以上，或者同健康侧相比，患者的TFCS在2 mm以上则为下胫腓联合损伤［10］。

1.3 观察指标

1.3.1 CT诊断结合Weber分型在下胫腓联合损伤患者损伤的诊断效能分析 以MRI检查结果做为金标准［11］，分别对CT诊断联合Weber分型对下胫腓联合损伤患者中浅韧带以及深韧带损伤进行比较。

1.3.2 X线结合Weber分型在下胫腓联合损伤患者损伤的诊断效能分析 以MRI检查结果做为金标准，分别对X线结合Weber分型对下胫腓联合损伤患者中浅韧带以及深韧带损伤进行比较。

1.3.3 联合诊断效能分析 分别对浅韧带损伤以及深韧带损伤患者开展CT、X线联合检查，计算CT、X线联合检查的诊断灵敏度以及特异度之间的差异。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS19.0统计软件进行分析，计数资料以率表示，组间对比采用卡方检验；计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT诊断结合Weber分型在下胫腓联合损伤患者中的诊断一致性分析

通过MRI检查，共计发现浅韧带损伤患者39例，深韧带损伤患者36例。以此作为金标准，CT诊断结合Weber分型发现浅韧带损伤41例，其中与MRI一致的有35例；发现深韧带损伤34例(图1），与MRI结果一致的有30例。CT诊断结合Weber分型在下胫腓联合损伤患者中的诊断与核磁共振诊断的一致性较强（P＜0.05）。

2.2 X线结合Weber分型在下胫腓联合损伤患者中的诊断一致性分析

本研究通过对患者的核磁共振检查，共计发现浅韧带损伤患者39例，深韧带损伤患者36例，以此作为金标准，X线结合Weber分型发现浅韧带损伤40例，其中与MRI结果一致有30例；发现深韧带损伤共35例，与MRI结果一致的有26例。X线结合Weber分型在下胫腓联合损伤患者中的诊断与核磁共振诊断的一致性较强，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 联合诊断效能分析

通过对患者的不同严重程度的下胫腓联合损伤患者的CT、X线结合Weber分型的联合诊断，其灵敏度显著高于单独检测（P＜0.05，表1）。

表1 联合诊断效能分析Tab.1 Effectiveness analysis of joint diagnosis

3 讨论

下胫腓联合是由下横韧带、后韧带、下胫腓前韧带及骨间韧带构成，对踝关节的稳定性起关键作用［12］。下胫腓联合分离多由踝关节受强力外翻、外旋损伤所致，严重影响踝关节的稳定性。目前临床上用于下胫腓联合损伤诊断主要是以X线、CT、MRI等影像学诊断技术为主［13］。MRI对下胫腓联合损伤的诊断价值确切，可对下胫腓联合韧带损伤的出血、水肿等情况可以作出清晰的判断；但因基层医院多不具备开展MRI诊查的条件，无法对该类患者行MRI检查［14］。X线已被常规用来评估下胫腓联合韧带的完整性［15］，可通过测量下胫腓间隙和下胫腓重叠阴影来判断下胫腓关节是否有分离［16］，为进一步提升基层医院下胫腓联合损伤的诊断效能，本研究采取对患者的CT联合X显得联合诊断，其诊断效能与单独对患者进行MRI诊断一致，同时其诊断效能较高。在对患者的X线诊断过程中，由于患者的病灶部位存在显著的损伤情况，患者的依存性较差［17］，在对患者的诊断过程中，由于对患者开展影像学诊断中相关数据的测量，要求对患者开展挤压实验、外旋实验、Cotton实验以及腓骨横移实验过程中，患者的显著疼痛感，由于诊断过程中的体位摆放的依存性较差，肯能在诊断中出现较多的伪影，对于医生的诊断存在一定的误差，在一定程度上限制了诊断的准确性［18］。所以在对早期患者的诊断中，X线诊断具有一定的局限性［19］。另外，在对患者的诊断过程中，由于患者的前下胫腓分离复位，也可能造成患者的韧带损伤程度诊断不明确，X线诊断容易出现漏诊［20］。在对患者的X线诊断中，由于本研究中使用的参数未形成统一的标准，还可能受到人群、性别、特殊职业情况的影响，存在一定的误差［21］。但是从总体情况而言，其与患者的MRI的诊断一致性较强，存在一定的诊断价值［22］。

本研究通过对患者的CT诊断结合Weber分型的诊断中，其诊断一致性与MRI相同，CT诊断过程较为简单，同时对患者的依存性较好，通过对患者的CT检查，可以直观的对患者的腓骨以及胫骨之间的关系进行明确［23］，对于患者的损伤情况具有显著的诊断鉴别意义。同时通过对患者的影像学数据的三围重建，通过对相关数据的测量，对于患者的损伤情况实现量化，更加精准的对患者的损伤情况进行鉴别［24］。尽管CT成像结合容积再现技术能实现病变部位360°全方位观察，但对合并有血管损伤的韧带病变诊断效能不佳，对存在深韧带损伤诊断准确率仅为36.11%，因此基于CT成像结果进行病变诊断需谨慎对待并综合其他影像检查结果。国外有研究认为，在对下胫腓联合损伤患者的诊断中，相比X线检查，对患者的诊断能力相应提升［25］。而在本研究中，通过对患者的X线诊断与患者的CT诊断情况分析，与X线相比，患者的CT诊断与MRI检查的一致性显著升高，也在一定程度上与既往研究相互印证。同时，通过对患者的联合诊断效能分析，联合诊断对于下胫腓联合损伤情况的诊断灵敏度显著提升，可作为日后诊断的依据。

综上所述，X线、CT、检查联合Weber分型在下胫腓联合损伤患者损伤程度的诊断灵敏度显著提升，同时与MRI检查的一致性较高，建议临床推广。