李裕淑

压力性损伤是一种组织破溃和坏死,是由局部组织长期受压,导致受压皮肤发生缺血性损伤所致。颅脑损伤昏迷患者由于意识障碍、肢体瘫痪,不能自我调整体位,局部受压皮肤血液循环受到影响,且部分患者二便失禁,增加了局部皮肤的潮湿程度,是压力性损伤的高危人群。卧床的时间越长,发生压力性损伤的可能性越高。压力性损伤的出现不仅影响了原发病的治疗,而且增加了医疗费用、社会和家庭照顾者的负担,严重者可发生感染导致死亡[1]。压力性损伤的预防是护理质量的评价指标之一。循证护理是以获取临床护理的证据,结合患者的愿望将其慎重、准确的应用到临床护理中的一种护理模式。我科自2017年1月起对颅脑损伤昏迷的患者采用循证护理预防压力性损伤,取得满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年2月至2018年10月收治的100例颅脑损伤昏迷患者为研究对象,纳入标准：均有明确的颅脑外伤史,经头颅CT证实,GCS评分<8分；无法翻身；家属签署知情同意书；住院时间>7 d；无严重的心、肝、肾等重要器官疾病。排除标准：严重的营养不良；免疫功能缺陷；住院过程中因病情变化而必须采取强迫体位；带入性压力性损伤患者；皮肤病患者；合并有急性代谢紊乱、感染、酮症酸中毒者；合并恶性肿瘤者；持续渗液或大小便失禁者；护理过程中转科、死亡的患者。2015年2月至2016年12月收治的50例患者为对照组, 2017年1月至2018年10月收治的50例患者为观察组。对照组中男28例,女22例；年龄26～75岁,平均(43.89±12.04)岁；体质量指数18.7～25.9 kg/m2,平均(22.45±4.23)kg/m2；伤后入院时间2～8 h,平均(4.45±1.43)h；硬膜外血肿20例,脑实质内血肿12例,脑挫裂伤18例。观察组中男28例,女22例；年龄23～78岁,平均(44.45±12.12)岁；体质量指数19.1～26.2 kg/m2,平均(22.56±4.45)kg/m2；伤后入院时间2～9 h,平均(4.32±1.45)h。硬膜外血肿22例,脑实质内血肿11例,脑挫裂伤17例。两组患者性别、年龄、体质量指数、伤后入院时间、病种比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 患者入院后根据病情给予开颅减压或保守治疗,昏迷期间给予脱水、营养神经、抗感染等治疗。

1.2.1 对照组 采用预防压力性损伤护理。对患者进行Braden评分评估,对于低危患者(15～18分)使用气垫床,身下垫棉质中单,每4 h翻身1次。中危患者(13～14分)在低危患者的基础上每2 h翻身1次。高危患者(10～12分)填写压力性损伤高风险报表,使用柔韧性好、抗压力强,与人体皮肤相容性好的泡沫敷料,每2 h翻身1次；极高危患者用(≤9分)填写难免性压力性损伤申报表,责任护士上报护士长,护士长上报护理部,护理部核实后请压力性损伤护理小组制定压力性损伤预防计划,实现逐层管理,落到实处。低危患者每周评估1次。中高危患者每3 d评估1次,极高危每日白班评估1次,患者出现病变化时随机评估,每次评估的结果详细记录在压力性损伤风险评估量表上。中危以上患者床头贴有防压力性损伤的护理标识。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上采用循证护理。

1.2.2.1 成立循证护理小组 成立循证护理小组,全部成员均参加,神经外科护士长1名,专科责任组长2名,由高年资、护理经验丰富的护士担任。小组成立后,护士长负责对整个团队及理论知识和护理操作技能培训,制定最终的护理方案。责任组长在清晨、中午、晚间带领当班护师及护士查房,进行护理质量跟踪,把握各个环节质量。其他护士负责对患者的压力性损伤风险评估及相关护理。

1.2.2.2 循证问题 重症颅脑损伤患压力性损伤发生的原因有力学因素、理化刺激因素、全身营养不良、肢体活动受限。循证护理小组结合患者的病情、生理需求、皮肤状况等,针对压力性损伤发生的原因,制定有效、经济的预防压力性损伤发生的护理对策。

1.2.2.3 循证支持以预防压力性损伤作为循证问题,检索知网、万方、维普数据库中5年以内的有关文献,检索关键词：压力性损伤、颅脑损伤、昏迷、预防及护理方法等,结合检索到的文献及实际临床经验制定预防性护理对策，实施前组织全科护士进行培训,内容包括：压力性损伤形成的危险因素、压力性损伤国际分级及处理、压力性损伤评估、翻身技术、健康教育等。

1.2.2.4 循证护理对策 (1)力学因素。在骨隆突处放置自制的气垫,该气垫采用软布+荞麦皮制作,具有可塑性强、散热吸汗、降温等优点。优化压力性损伤防护材料：增添压力性损伤防护垫,使用赛肤润、压力性损伤防护材料(水胶体敷贴、啫喱垫及液体敷料等)、头部使用双凹枕头等。勤翻身,同对照组。局部按摩：对皮肤受压部位,呈环形按摩,力度由轻到重,再由重到轻。(2)理化刺激因素。及时清洁二便,保持皮肤清洁干燥,勤换衣物和床单。做到七勤,即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。(3)全身营养不良。营养不良，尤其是白蛋白缺失，可增加压力性损伤的风险。护理人员需对患者进行营养风险筛查,根据病情制定合理的营养计划,对有需要的患者遵医嘱静脉补充白蛋白；鼻饲患者的鼻饲液中加入高蛋白质、高维生素、高热量食物。(4)肢体活动受限。护理人员根据病情帮助患者被动活动肢体,促进肢体血液循环,但活动幅度不易过大,不能跨关节活动。促醒护理：GCS评分是压力性损伤的一个独立风险因素,昏迷导致的感觉功能缺失及长期被动体位可诱发压力性损伤的发生。可通过听觉刺激、触觉刺激、嗅觉刺激、味觉刺激来促进患者尽快苏醒。(5)分级护理模式联合压力性损伤预警。对患者进行Braden评分评估[4],分级护理内容同对照组。在此基础上低危患者采用绿色标识,中危患者采用蓝色标识,高危患者采用橙色标识,极高危患者采用红色标识,以引起护理人员及家属的重视,提高责任心。

1.3 观察指标

1.3.1 皮肤潮湿程度 参照魏金金等文献中的皮肤潮湿程度评分标准[2],采用一张双层普通纸巾(20 cm×20 cm)擦拭患者受压处的皮肤,若无汗液浸渍为0分,汗液浸渍<1/2为1分,>1/2为2分。于护理后15 d进行评价。

1.3.2 患者意识恢复时间 根据2011年《中国持续性植物状态的诊断标准及评分量表》判断患者意识恢复的情况,共包括肢体运动、听觉功能、眼球运动、情感和进食等6个方面,每个方面评分0～4分,分数越低,表明意识状况越差。评分≥12分为意识恢复。比较两组恢复的时间。

1.3.3 压力性损伤的发生情况 于护理后15，30 d进行评价。压力性损伤的分级及评定标准根据《美国国家压力性损伤顾问小组压力性损伤防护与治疗指南》(National Pressure Ulcer Panel,NPUAP,2016)[3],1期(皮肤完整,指压不变白的红斑)、2期(部分皮层缺失,真皮暴露)、3期(全皮层缺失)、4期(全层皮肤及组织缺失)、不可分期(深度为指的全皮层皮肤和和组织缺失),深部组织损伤(持续的指压不变白,颜色为深红色,栗色或紫色)。统计两组患者压力性损伤的发生率、压力性损伤的面积。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件,计量资料比较采用两独立样本的t检验,计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者意识恢复时间、皮肤潮湿感评分比较(表1)

表1 两组患者意识恢复时间、皮肤潮湿感评分比较

2.2 两组患者压力性损伤情况比较(表2)

表2 两组患者压力性损伤发生情况比较

注:1)为χ2值,2)为t值。观察组压力性损伤中深部组织损伤2例,1期1例,共3例;对照组压力性损伤中深部组织损伤6例,1期3例,2期2例共1例。

3 讨 论

应对压力性损伤的重要措施在预防。循证护理是随着循证医学的产生与发展而出现的一种护理模式,是针对护理缺陷的原因循证的护理对策,具有科学化、规范化的特点[4]。为了预防颅脑损伤昏迷患者的压力性损伤,我科室通过成立循证护理小组,循证护理对策,制订护理方案,并给予质量控制。本研究结果显示,和对照组相比观察组的皮肤潮湿感评分低、压力性损伤的发生率低而且面积小(P<0.05)。这提示循证护理对策是能够减少颅脑损伤昏迷患者压力性损伤发生的。袁龙莉等[5]研究显示,循证护理能够有效预防脑卒中昏迷患者的压力性损伤发生,与本研究结果基本一致。

循证护理小组成立后由护士长对全体科室护士进行压力性损伤相关知识与技能的培训,由责任组长负责各个环节的质量控制,有效提高了护理人员压力性损伤护理能力和责任心。有研究显示[6],颅脑损伤昏迷的患者存在不能自主变动体位、组织血液供应差、受压部位的抗压能力减弱等问题,属于压力性损伤的高危人群,而且卧床的时间越长,发生压力性损伤的可能性越高。因此,循证护理针对颅脑损伤患者发生压力性损伤的原因—力学因素、理化因素刺激、营养不良、肢体活动受限制定护理对策。将以上不良因素的影响,降至最低,将压力性损伤风险降至最小。同时以常规护理为基础对压力性损伤的进行风险评估并实施分级护理,积极评估是预防压力性损伤的关键,对患者进行Braden评分评估,开展有针对性的评估是预防压力性损伤的重要措施[7]。本研究中经Braden量表评定的低危、中危、高危等患者根据患者的个体情况而制定出个体化压力性损伤护理计划,不同级别的患者采用不同的评估、翻身、减压用具及护理标识,这使压力性损伤的预防风险护理更具有针对性和个体化,有效预防了压力性损伤的形成[8]。尤其是护理标识的使用,对于警示医护人员、患者及其家属,提高护理人员责任心具有积极效果。本研究中观察组患者的皮肤潮湿感评分低可能与合理的翻身、减压用具的使用有关。

本研究结果还显示,与对照组相比,观察组患者的意识恢复时间缩短(P<0.05)。昏迷的患者长期处于被动体位,肢体局部危险部位受到的剪切力和摩擦力增大,压力性损伤的风险高。及时促进患者的苏醒,加强主动活动、翻身等对预防压力性损伤有积极意义。在循证护理中,通过听觉、嗅觉、触觉以及肢体功能锻炼等刺激增加昏迷患者的感觉输入,增强患者的脑部生物电活动,使受损的神经元早期进入恢复期,以促进患者早期苏醒。

综上所述,循证护理能够改善颅脑昏迷患者的皮肤受压状况,减少压力性损伤的发生,促进患者意识恢复。