黄志雄，陈庆荣，陈海丰，冯清年

(广东省梅州市丰顺县人民医院重症医学科，广东 梅州 514300)

老年患者年纪较大，很多症状和体征不明显，病情难于做出准确评估[1]。目前用于危重病病情评价和预后评估较为权威的方法是急性生理及慢性健康评分(APACHEⅡ)评分，但是其评估指标繁多，寻求一种快速、简便指标对于老年重症患者诊治中具有重要价值[2]。早预测、早干预是降低死亡率的关键[3]。乳酸可以反映细胞水平能量代谢，与患者器官功能状态关系密切；动脉血乳酸能在1 min快速得出检验结果，连续乳酸和乳酸清除率可使医生能快速、准确做出判断、对患者病情发展可以做出准确判断[4，5]。本研究主要探讨连续乳酸监测和乳酸清除率在老年危重患者症状、体征不明显情况下的病情预警价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性收集2018年2月至2019年11月在本院住院治疗的老年危重患者120例，患者年龄55～103岁，平均年龄(78.18±10.16)岁；男82例，女38例。所有患者入院时采用APACHEⅡ进行评估，同时用血气分析仪(GE Nova profile M)进行血乳酸检测，APACHEⅡ评分>10 为危重症者。排除严重肝病、肾病肿瘤患者及资料不全者。按照入院1 h检测乳酸水平为初始水平，将患者分为分为A组(Lac≤2 mmol/L)、B组(2 mmol/L10 mmol/L)。

1.2 量词定义

(1)不同乳酸水平的定义：高乳酸血症指血浆乳酸(Lac)>2 mmol/L；严重高乳酸血症指Lac≥4 mmol/L；乳酸性酸中毒指Lac>5 mmol/L，同时伴有酸血症(动脉血pH<7.35)。(2)6 h乳酸清除率=(入院时的血乳酸-6 h后血乳酸)/入院时的血乳酸*100%。

1.3 治疗方法

所有患者入科后均进行规范化治疗，包括使用机械通气、液体复苏、血管活性药物及使用抗生素等

1.4 观察指标

(1)血气分析：比较4组患者各个时间点的1、4、6、12、24、48 h血浆乳酸监测值、pH值、HCO3-、红细胞压积/红细胞比容(HCT%)，计算6 h乳酸清除率%。

(2)预后情况：比较4组患者入科后休克发生率、MODS发生率、48 h死亡率、7 d死亡率、治疗结束后死亡率及急性生理及慢性健康评分(APACHE Ⅱ评分)。

(3)乳酸清除率：比较高乳酸清除率组与低乳酸清除率组初始乳酸水平(1 h)及预后情况。

(4)分析不同时间点的血乳酸值对患者预后的预测价值，绘制ROC曲线。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 不同乳酸水平患者血气分析结果

入院治疗1、4、6、12、24、48 h，乳酸水平呈持续下降趋势(P<0.05)；随着乳酸水平增高，pH失代偿程度增加，HCO3-水平显著降低，HCT%显著增高(P<0.05)；各组6 h乳酸清除率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 不同乳酸水平患者预后情况

高乳酸水平者APACHE Ⅱ评分，7 d内休克发生率、MODS发生率、死亡率，治疗结束后死亡率均高于低乳酸水平者(P<0.05)；4组患者48 h死亡率无明显差异(P>0.05)。见表2。

2.3 高乳酸清除率组与低乳酸清除率组预后比较结果

与低乳酸清除率组比较，高乳酸清除率组入院1 h 乳酸水平，APACHE Ⅱ评分，7 d内休克发生率，48 h、7 d、治疗结束死亡率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 连续乳酸检测和乳酸清除率预测老年危重患者预后的价值

连续乳酸检测、乳酸清除率及两者联合检测预测老年危重患者的预后ROC曲线面积分别为0.613(95%CI：0.505～0.721)、0.440(95%CI：0.326～0.554)、0.695(95%CI：0.594～0.796)。见图1。

表1 不同乳酸水平患者入院后血气分析比较

表2 不同乳酸水平的患者的预后情况比较[例(%)]

表3 高乳酸清除率组与低乳酸清除率组预后比较结果

图1 连续乳酸检测和乳酸清除率预测老年危重患者预后的价值

3 讨论

目前，急性生理及慢性健康评分(APACHEⅡ)分类[6]是国内外使用最为广泛的预测重症监护病房患者预后的方法。休克、严重感染、急性肾衰和器官功能衰竭等临床常见急危重症，早期发现、积极干预能明显改善患者预后[7]。由于严重感染患者在连续血流动力学检测指标异常前，组织低灌注和缺氧就已存在，血乳酸水平可能已升高。因此，连续乳酸监测及乳酸清除率可作为评价严重感染、感染性休克疾病严重程度就预测疾病发展的早期指标，并指导早期诊疗[8-9]。血乳酸可以反映细胞水平能量代谢，可在一分钟快速检测，但单纯的某个时相点的乳酸水平不能有效反应患者病情的变化，连续乳酸检测可使医生对病情发展做出快速准确的判断，做到早期干预、早期治疗[10]。

本研究结果显示，入院治疗1、4、6、12、24、48 h，乳酸水平呈持续下降趋势(P<0.05)；随着乳酸水平增高，pH失代偿程度增加，HCO3-水平显著降低，HCT%显著增高(P<0.05)；各组6 h乳酸清除率差异无统计学意义(P>0.05)，分析可能的原因是老年危重患者由于呼吸衰竭、心力衰弱、低氧等组织灌注情况的出现，使得患者的乳酸清除能力下降，血乳酸水平升高，乳酸水平在一定程度上能够评估疾病的严重程度[11]。但老年危重患者病情复杂，各种并发症较多，肝肾功能障碍性疾病都能影响乳酸水平，单一某个时刻的乳酸浓度并不能准确反映患者体内动态的无氧代谢状态、治疗过程中病情的变化状态，患者住院时早期血浆乳酸浓度升高，表明患者氧合代谢和组织灌注并无明显改善，病情可能恶化，后期通过有效治疗，病情得以改善，乳酸水平降低[12]。通常来说，高乳酸患者病情较低乳酸患者病情更加严重，APACHE Ⅱ评分更高，治疗过程中乳酸水平可能会下降，但仍然明显高于低乳酸患者，不良事件发生率和病死率发生风险也显著高于低乳酸组[13]。本研究结果也与上述报道一致，高乳酸水平者APACHE Ⅱ评分，7 d内休克发生率、MODS发生率、死亡率，治疗结束后死亡率均高于低乳酸水平者(P<0.05)。

有研究认为危重患者入院6 h完成实施并完成目标导向的血流动力学治疗可以显著降低病死率，6 h清除率能较好的反应治疗效果[14-15]。本研究结果显示，高乳酸清除率组生存率稍高于低乳酸清除率组，但与低乳酸清除率组比较，高乳酸清除率组入院1 h 乳酸水平，APACHE Ⅱ评分，7 d内休克发生率，48 h、7 d、治疗结束死亡率差异无统计学意义(P>0.05)，分析可能的原因与纳入研究范围的病例较少、患者的疾病类型等因素有关。此外，连续乳酸检测、乳酸清除率及两者联合检测预测老年危重患者的预后ROC曲线面积分别为0.613(95%CI：0.505～0.721)、0.440(95%CI：0.326～0.554)、0.695(95%CI：0.594～0.796)，表明联合检测对预后的评估价值更高，有助于早期采取干预措施，提高治疗效果。

综上所述，不同乳酸水平和连续乳酸检测对老年危重患者的预后评估具有重要价值，与乳酸清除率联合能更好的指导临床治疗，对预后进行评估。