THI MAI NGUYEN，黄金兰，应燕萍*，王朋朋

(1.广西医科大学第一附属医院，广西 南宁；2.广西医科大学护理学院，广西 南宁)

0 引言

肺癌是我国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，目前，手术是治疗肺癌的主要方式，但是由于病理分期、基础肺功能以及合并基础疾病，肺癌患者能够接受手术的不到30%[1]。随着人口老龄化问题的日益加重，肺癌患者中合并COPD 疾病较也越来越多见，且增加了患者术后的并发症发病率和死亡率[2-3]。对于准备手术的患者来说，术前身体的基础条件如肺功能、运动耐力等对患者术后康复效果有很大的影响。肺康复(Pulmonary rehabilitation)是目前主要用于改善COPD 患者运动功能的措施，但是术前肺康复训练还可以改善肺癌患者术前肺功能情况，增加肺癌合并COPD 患者的手术率，降低患者术后并发症的发生[4]。尽管肺康复理念在COPD 患者中越来越成熟，但是在肺癌合并COPD 患者手术的研究参差不齐，术前肺康复中的锻炼方式、时间地点以及结局指标也有很大差异，高华[5]等研究者对非小细胞肺癌合并COPD 患者围手术期的综合管理的有效性和安全性进行了meta 分析，但是其进行的是整个围手术的肺康复，研究设计也是非前瞻随机对照研究。因此，本研究为了提高纳入文献的质量和对术前肺康复训练在肺癌合并COPD 患者的针对性，我们进行了一项前瞻性随机对照的meta 分析，旨在评价术前肺康复训练对肺癌合并COPD 患者的肺功能、运动耐力、肺部并发症以及术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索词遵循关键词和自由词组合原则，检索以下数据库：PubMed、Cochrane Liblary、EMbase；中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库。以英文关键词：(lung neoplasms OR nonsmall cell lung cancer )AND(Chronic obstructive pulmonary disease OR COPD)AND(Puhnonmy rehabilitation program)random*。中文关键词：(肺癌OR 肺小细胞肺癌OR 肺肿瘤)AND(慢性阻塞性肺部疾病OR COPD)。

1.2 文献筛选和资料提取

由2 名人员独立阅读文献题名和摘要，进行初步筛选，通过阅读题目排除明显不符合标准的文献，然后仔细阅读符合纳入标准的全文，存在分歧通多协商或者第三方解决。纳入的文献进行资料提取，提取的内容包括：(1)一般资料：第一作者、发表时间、国家、设计类型。(2)研究特征 纳入研究人数、平均年龄、研究组与对照的干预措施、干预时间、结局指标等。(3)结局指标：FEV1、FVC、MVV、6MWT、肺部并发症、术后住院时间。纳入研究基本特征(见表1)。

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准：①研究设计：国内外已发表的RCT。②研究对象：诊断为肺癌合并COPD 并准备进行手术的患者。③干预措施：术前进行肺康复训练，包括药物治疗、有氧运动(步行、爬楼梯等)、耐力训练(四肢耐力训练)、呼吸功能锻炼(呼吸功能训练器、腹式呼吸、缩唇呼吸等)。④对照组：对照组进行常规的治疗，未接肺康复干预措施。⑤结局指标：结局指标包括：第一秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大自主通气量)、六分钟步行试验(6MWT)、肺部并发症、术后住院时间。

排除标准：①无对照的研究；②重复发表的文章；③非随机对照实验、文献综述、个案报告；④无相关结局指标；⑤数据不完整或无法与作者取得相关数据；⑥不符合肺康复的干预方式。

1.4 文献质量评价

纳入研究由2 名研究人员独立进行文献的质量评价，所以纳入的研究按照随机对照试验按照 Cochrane Handbook ( 5.1.0.2011)推荐的质量评价方法独立进行质量评价[6]，评价内容包括： 随机序列产生方法，是否采用分配隐藏，是否采用盲法，有无退出和失访，基线资料可比性，有无选择性报道。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能性最小，为 A 级；部分满足，发生偏倚的可能性中度，为B 级；完全不满足，发生偏倚的可能性高，C 级。

1.5 统计学分析

采用Reven 5.0 软件进行统计分析，采用I2检验和P 值进行统计学异质性检验，当P ≥0.1 和I2≤50%，表示各研究无统计学异质性，则采用固定效应模型。当P＜0.1 和I2＞50%，表示各研究有统计学异质性，则对统计异质性来源进行分析，可以通过敏感性分析、亚组分析减小异质性后再采用固定模型。计数资料采用(relative risk，RR) 95% CI 表示，计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)及其95%可信区间(confidence interval，CI)表示，P＜0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过数据库检索到相关文献1164 篇，去除重复发表文献496篇，剩余668 篇，通过阅读题目和摘要剩余64 篇，通过阅读全文剩余31 篇，根据纳入排除标准最后纳入文献11[7-17]篇，英文文献5篇，中文文献6 篇，均为随机对照实验，共纳入742 例患者。文献检索和筛选流程(见图1)。

2.2 文献质量评价

根据 Cochrane Handbook ( 5.1.0.2011)评价标准对纳入的11 篇随机对照试验进行质量评价，11 篇文献质量等级为均B。(见表2)。

图1 文献检索与筛选流程

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 FEV1

纳入研究中有5 篇[8，11-12，15，17]文献报道了术前肺康复对肺癌合并COPD 患者FEV1 的影响，随机效应模型meta 分析结果显示术前肺康复干预前后FEV1 有统计学异质性[RR=-0.62，95%CI(-1.18，-0.06)，P＜0.03]，各研究间异质性较大(I2=83%)通过森林图敏感性分析发现有1 篇[15]研究与其他研究结果偏差较大，故将其排除后采用固定效应模型进行统分析，统计结果显示异型性减小(I2=1%，排除后各研究间无统计学异质性[(I2=32%，MD=-0.07，95%CI(-0.12，-0.02)，P＜0.003]，见图2。

2.3.2 FVC

纳入研究中有4 篇[8，11-12，15]文献报道了术前肺康复对肺癌合并COPD 患者FVC 的影响，采用固定效应模型进行统分析，结果显示有统计学意义[(I2=26%，MD=-0.20，95%CI(-0.31，-0.10)，P＜0.002]，见图3。

2.3.3 MVV

纳入研究中有5 篇[7-8，10-12]文献报道了术前肺康复对肺癌合并COPD 患者MVV 的影响，采用固定效应模型进行统分析，结果显示有统计学意义[(I2=0%，MD=-7.13，95%CI(-8.22，-6.05)，P＜0.00001]，见图4。

2.3.4 6MWT

纳入研究中有4 篇[9-11，13]文献报道了术前肺康复对肺癌合并COPD 患者MWT 的影响，随机效应模型meta 分析结果显示术前肺康复干预前后6MWT 有统计学异质性[MD=-55.14，95%CI(-76.20，-34.08)，P＜0.00001]，各研究存在间异质性(I2=65%)通过森林图敏感性分析发现有1 篇[11]研究与其他研究结果偏差，故将其排除后采用固定效应模型进行统分析，统计结果显示异型性减小(I2=0%，排除后各研究间无统计学异质性[(I2=1%，MD=-45.67，95%CI(-57.36，-33.89)，P＜0.00001]，见图5。

2.3.5 肺部并发症

纳入研究中有8 篇[7-12，15-16]文献报道了术前肺康复对肺癌合并COPD 患者肺部并发症的影响，采用固定效应模型进行统分析，结果显示术前肺康复能降低肺癌合并COPD 患者肺部并发症的发生，差异有统计学意义[(I2=0%，OR=-0.38，95%CI(-0.28，-0.52)，P＜0.00001]，见图6。

2.3.6 术后住院时间

8 篇[7-12，14，16]纳入研究中有篇文献报道了术前肺康复对肺癌合并COPD 患者术后住院时间的影响，采用固定效应模型进行统分析，结果显示术前肺康复能缩短肺癌合并COPD 患者术后住院时间，差异有统计学意义[(I2=14%，MD=-2.06，95%CI(-2.49，-01.63)，P＜0.00001]，见图7。

3 讨论

3.1 术前肺康复在肺癌合并COPD 患者中的应用

肺康复训练是一项多学科综合干预的措施，肺康复在慢性呼吸系统疾病中已经有相关的循证依据，表明肺康复训练能够改善患者的运动耐力和生活质量[18]。但是，肺癌合并COPD 患者不管在手术风险上还是在术后并发症方面都面临很大的挑战，由于心肺功能较差，故也是术后并发症的高危人群[19]。因此，为肺癌合并COPD 患者尽可能的争取手术，提高患者心肺功能，降低术后肺部并发症的风险成为当下重要的课题。肺康复概念是2007 年美国胸外医师协会和美国肺康复协会(ACCP/AAVCPR)推荐的A级循证证据[20]，肺康复训练包括药物康复、呼吸康复和运动耐力康复组成，肺康复训练是综合性的，其中运动训练是肺康复的核心[21]。另一方面，术前肺康复训练能改善患者术后肺功能为不能耐受手术治疗的患者提供了手术的机会，但是也有可能会因为肺康复从而拖延手术时间而错过手术机会[22]。但现在很多研究术前肺康复的时间大多集中在2 周到4 周，虽然术前锻炼的时间很短，但也能给患者术后康复带来理想的效果。

3.2 meta 分析结果

3.2.1 术前肺康复训练对肺癌合并COPD 患者肺功能的影响

本研究纳入肺功能的主要指标包括FEV1、FVC、MVV 这几个肺功能指标，由于纳入的RCT 文章数量有限，故在所纳入的研究中只有何丽、贺斌[8,11]两人的结局指标纳入动态肺功功能，Stefanell[23]报告了肺一氧化碳弥散率(DLCO%)和19 最大摄氧量(VO2：max)结局指标，但是根据高华[5]等在非小细胞肺癌合并COPD 患者在围手术期综合管理的安全性和有效性的meta 分析中，对动态肺功能进行了分析，结果表明围手术期综合患者对肺一氧化碳弥散率(DLCO%)和每分钟静息最大通气量(VEmax)无统计学意义。陈柯宇[24]等人在术前肺康复在肺癌患者应用效果的meta 分析中也表明，术前康复训练能改善患者的肺功能状态，本研究的出的结论一致。

表1 纳入研究基本特征

表2 RCT 质量评分

3.2.2 术前肺康复训练对肺癌合并COPD 患者运动耐力的影响

6 分钟步行试验被用来检测患者运动耐力的指标之一，已被广泛的运用与临床研究，国外学者Mujovic[25]等人研究者对肺癌合并COPD 患者进行了短期的术前肺康复训练，结果表明在接受肺康复训练后患者的运动耐力得到改善。最新研究Rispoli[26]等人对59 名肺癌合并COPD 患者进行了4 周的有氧运动加无氧运动的干预，干预前后6MWT 的结果是由术前300±30.3 米增加到术后328±14.5 米。这些研究更加肯定了术前肺康复治疗能提高肺癌合并COPD 患者的运动耐力。

3.2.3 术前肺康复训练对肺癌合并COPD 患者术后住院时间和肺部并发症的影响

肺癌患者行肺叶切除术后使有效呼吸面积减小，术后肺功能受到损伤，肺通气换气通能下降，再加之COPD 患者由于气流受限，肺泡低通气，血氧功能出现损坏，会严重影响患者的呼吸功能，手术加上疾病的影响更是会让患者术后肺部并发症的发生率增加。术前肺康复作为快速康复的重要内容，而术后并发症这一结局指标也是判断肺康复成功与否的关键。在本研究中，共纳入11篇RCT 文献，其中有8 篇文献把术后肺部并发症和7 篇文献把术后住院时间作为肺康复的结局指标，Meta 分析结果显示术前肺康复训练较常规治疗能降低患者术后并发症的发生和缩短术后住院时间，加速患者康复。

图2 术前肺康复对肺癌合并COPD 患者FEV1 的meta 分析

图3 术前肺康复对肺癌合并COPD 患者FVC 的meta 分析

图4 术前肺康复对肺癌合并COPD 患者MVV 的meta 分析

图5 术前肺康复对肺癌合并COPD 患者6MWT 的meta 分析

图6 术前肺康复对肺癌合并COPD 患者肺部并发症的meta 分析

图7 术前肺康复对肺癌合并COPD 患者术后住院时间的meta 分析

3.3 本研究的局限性

本研究的局限性包括以下几点：(1)本研究纳入RCT 为的样本量不足且为说明样本量的估计；(2)本研究纳入文献的术前肺康复干预方式参差不齐，肺康复的干预的方式不一，没有统一明确的肺康复方案；(3)术前肺康复干预的时间不一；(4)纳入的RCT 有部分没有提到具体随机的方法、分配隐藏以及盲法，可能会对结果产生影响。

综上所述，本研究结果显示，术前肺康复训练较常规治疗能提高患者肺功能、运动耐力以及肺部并发症和住院时间。因此，术前肺康复训练有望成为肺癌合并COPD 患者的术前辅助治疗，但是还需要更多大样本、多中心和高质量的RCT 研究，以及规范统一的肺康复方案，为以后在临床的实践运用提供依据。