周海亮 周兴 李波男 何清湖

〔摘要〕 男性生殖系解脲脲原体感染是男性不育症的重要致病原因，其病理为感染破坏生殖系免疫稳态，产生多种炎症因子，从而诱导生精细胞凋亡、影响精液质量。根据其流行病学、病理特征及临床表现，运用循证医学审因求证，中医学认为其基本病机为肾虚、湿热血瘀证，病性为虚实夹杂。本文运用景岳经典《新方八阵》之和、补、固、攻四法，结合临床实践，共同探讨解脲脲原体感染性男性不育症证治。

〔关键词〕 解脲脲原体;感染性不育症;张景岳;新方八阵;和法;补法;固法;攻法

〔Abstract〕 Ureaplasma urealyticum infection in male reproductive system is an important cause of male infertility， and the pathology is that Ureaplasma urealyticum infection disrupts germline immune homeostasis， producing a variety of inflammatory factors， inducing spermatogenic cell apoptosis and affecting sperm quality. According toepidemiology， pathological features and clinical manifestations， evidence-based medicine review for verification was applied. Chinese medicine believes that the basic pathogenesis is kidney Yin deficiency， and dampness-heat blood stasis syndrome.The nature of the disease is intermingled deficiency and excess. Based on the 4 methods of harmony， supplement， solid and attack from Jing yue's classic， Xinfang Bazhen， this paper jointly discusses the treatment of male infertility caused by ureaplasma urealyticum infection by combining clinical practice.

〔Keywords〕 Ureaplasma urealyticum; infectious infertility; Zhang Jingyue; Xinfang Bazhen; supplement; solid; attack; harmony

解脲脲原體（Ureaplasma urealyticum，UU）是泌尿生殖系感染常见病原体之一，UU感染性不育症属于泌尿生殖感染性疾病，随着人们生活习惯、工作环境及性观念的改变，导致男性UU感染性不育患病率逐年上升。实验室检查精液常规及精液UU体外培养呈阳性，即可诊断。中医古籍对UU感染性不育未有专篇的论述，归属于“无子”“艰嗣”“溺浊”“白浊”等范畴。《新方八阵》集张仲景理法方之精华，是对中医基础理论和方剂学的发展和创新，所立诸方，大多切合临床实用，现运用其法治疗UU感染性不育症，探讨如下。

1 UU感染性不育中医病机探讨

中医认为本病病因为外感邪毒，或房事不洁致感染秽浊之毒，如梅毒、淋浊、血精等。邪毒流窜于下焦，扰乱精室，浊毒久恋不消，火热伤阴致肾阴虚火旺，煎灼精液，肾精失养，以致男性不育[1]。《景岳全书·杂证谟》曰：“淋之为病，小便痛涩滴沥，欲去不去，欲止不止者是也，是亦便浊之类，而实浊之甚者”“有浊在精者，必由相火妄动，淫欲逆精，以致精离其位。”男子以精为本，引起男性疾病的病机为外感六淫中的寒、热、湿邪和精气相斗致病。湿性重浊、粘滞、趋下，易袭阴位，湿热之邪侵袭下焦，扰动相火致肾虚精气不藏;或湿热下注，阻碍气机，致下焦瘀血内阻之证，精不得其所[2]。UU感染性不育发病开始于UU感染泌尿生殖道，表现为不同程度尿频尿急、尿道口红肿，分泌浆液性或脓性分泌物、小便灼热刺痛等，与上文描述症状相似。故研究团队认为本病的病因病机以肾虚为本，正虚邪盛，湿热毒邪侵袭下焦，精道受阻，湿热瘀血互结为标，困扰精室所致。本病临证治疗多以补肾滋阴，益气扶正为本，清热利湿，通瘀化浊为标，标本兼顾，以免顾此失彼，病情迁延。

2 临证心法

中医治疗UU感染性不育，首辨虚实，“肾虚”和“湿热血瘀”为基本病机，治疗当以和法为宗，贯穿始终;补法为本，充肾精以种子;攻法、固法分型治之。

2.1  和法

“和方之制，和其不和者也”，《医学心悟·论和法》言：“有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之义则一，而和之法变化无穷焉。”体现了和法能随证变通，游离于诸法之间，和其不和的特点。

调整偏颇，中和为贵。和气之方，必通阴阳，主通一身之气机，五脏六腑之气机皆不得升降出入，外则招致六淫邪气，内则酿生痰饮、瘀、湿热等蕴结下焦。其证虽有百端，然终不离气机二字。张景岳宗丹溪心法“凡郁皆在中焦”之说，对于气滞、气逆之证，多从中焦入手，理中焦之气，行脾胃之滞，再视病之兼证，加减化裁，务求中焦调和，气机升降相因，则气行瘀去，痰湿自消，益肾清浊[3]。《景岳全书·新方八阵》曰：“凡病兼虚者，补而和之;兼滞者，行而和之;兼寒者，温而和之;兼热者，凉而和之”，此为和法临床应用指导，“病有虚实气血之间，补之不可，攻之又不可者，欲得其平，须从缓治，故方有和阵”。张景岳认为机体处于病证较为复杂的状况时，当运用和法扶其正气、和其脾胃、调整气血阴阳平衡。UU感染性不育症病因病机复杂，治疗过程因势利导，视疾病性质变化，虚者补之，补而和之，扶正祛邪;滞者行之，行而和之，理中焦之气，调人身之阴阳[4]，标本兼治，以祛下焦顽固淫秽毒邪。故临床治疗UU感染性不育症以和法贯穿其中，补法、固法、攻法为具体实现形式，随证治之。

2.2  补法

“补方之制，补其虚也”，张景岳认为，体之亏虚，可一分为四，为气虚，为精虚，为阳虚，为阴虚，然“以精气分阴阳，阴平阳秘，精神乃治”，因此，正气亏虚又可分为阴虚、阳虚。感染性不育精液检查表现为精子密度降低、活率低，是为肾精不足，正气亏虚。

2.2.1  下虚精亏，责之于肾  《秘本种子金丹》提出：“男子之不足，则有精滑、精冷、精清，或临事不坚，或流而不射，或梦遗频数，或小便淋涩，或好女色以致阴虚，阴虚则腰肾痛惫。”肾阴亏虚是本病的发病基础，肾阴亏则肾精失养，阴精无以成形，而阴虚化火，耗伤阴液，精液粘稠度增高，损伤精子结构，继而表现为精子畸形率高、活力低、精液不液化等症状。根据UU感染病理学特征，病原体黏附在生精细胞及精子表面，干扰生精细胞的增殖分化及精子的形成与成熟，导致各级生精细胞及精子的凋亡紊乱，造成精液质量和精子功能的下降。运用补肾滋阴，清热利湿法治疗阴虚兼湿热证，充肾精，又具解毒化浊之功，使生殖腺体功能恢复正常，各种酶的分泌达到平衡，促进细胞因子功能恢复正常，从而促进精液液化、降低畸形精子率、提高精子活力，改善精液质量[5]。

2.2.2  补虚在精，健运利湿  张景岳曰：“凡气虚者，宜补其上，精虚者，宜补其下，阴虚者，宜补而兼清。”又提出“以精气分阴阳，则阴阳不可离”，此为气血阴阳之间存在着互相滋生、转化的关系;其有气因精而虚者，自当补精以化气;精因气而虚者，自当补气以生精，扶正以祛毒邪。张景岳非常重视“真阴”在疾病过程中的作用，認为“无论阴阳，凡病至极， 皆所必至，总由真阴之败耳，然真阴所居，惟肾主……余故曰：虚邪之至，害必归阴，五脏之伤，究必及肾。”[6]创制左归丸为阴阳互生之剂，主治真阴肾水不足证，方中于大队补阴剂中配伍鹿胶、枸杞等温补之品，体现了“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”阴阳相济之妙用。如遇真阴失守，虚火上炎者，宜用纯阴至静之剂，去枸杞子、鹿角胶等偏热性的药物，加入女贞子、墨旱莲、麦冬等纯阴至静，清热养阴之品。张介宾言临证“当察微甚缓急，而用随其人，斯为尽善”，故临证时应随证加减。治疗UU感染性不育，阴虚火旺为主证者，宜补兼清。草木之情和血肉有情之品熟地黄、龟甲胶等纯补阴药其性滞腻难化，易碍脾胃运化，恐留秽浊毒邪，故入茯苓、薏苡仁健脾利湿化浊， 和胃以资运化，酌加木香理气行滞。黄芪、党参、炙甘草补气健脾、行滞通痹，《医宗金鉴》谓“黄芪补表气，党参补里气，炙草补中气”，李东垣称此三味药为“除湿热烦热之圣药也”，现代药理学研究表明，黄芪、党参、甘草等健脾益气药对机体免疫功能具有双向调节作用[7]。上方诸药相合调气和胃，助补阴药之运化，健脾利湿去浊，助补而不留邪，补中兼泻看似相反，实乃相成。

2.3  固法

“固方之制，固其泄也。”《类经》云：“肾属水，肾藏精”。肾受五脏六腑之余精而藏之，化生肾气，封藏先天之精，以资体之阴阳，推动精血化生，填充生殖之精发挥正常生殖功能。

2.3.1  精关失调，肾虚艰嗣  张景岳认为：“泄在下在里者，皆宜固精，精主在肾也。”故精液之失，责之于肾，肾气虚弱，气不摄精，或责肾阴亏虚，相火妄动，迫精外溢;《诸病源候论》言：“肾主骨髓而藏精，虚劳肾气虚弱，故精液少也。”肾精亏虚失封藏之职，致精液流失无度，亦可致男性不育。心为君主之官，五行属火，其对相火的温煦生化功能起着关键作用，若年少多欲，或所欲不随，心火妄动，影响相火主蛰守位之能，使相火上焚，扰动精室，则精关不固，肾精妄泄，如《景岳全书·遗精》所云：“盖遗精之始，无不病由乎心……盖精之藏虽在肾，而精之主宰则在心，故精之蓄泄，无非听命于心。”[8]

2.3.2  敛涩固摄，和脏固本  精液固摄失常，与五脏相关：精藏制于肾，疏泄在肝，主宰在心，培补在脾，肺肾金水相生，宣降气机。张景岳认为病在心、脾、肾，淋浊带下不痛而滑者，秘元煎加减，方中远志安神定志，通肾气上达于心，《本草正》曰：“远志功专心肾，可镇心止惊，辟邪安梦，壮阳益精，强志助力，以其气升，故同人参、甘草、枣仁极能举陷摄精，交换水火。”酸枣仁、当归补心安神，金樱子、芡实、山药补脾益肾，固精止遗，《本草求真》曰：“山药之阴，本有过于芡实，而芡实之涩，更有甚于山药。”脾属阴经，却其性为阳，升阳转气，强化肾气固摄精液，化气生血，滋养心神，白术、党参健脾益气，充养生精之源，上方诸药相合重在调补心脾，固精降浊。病在心、肝、肾，阴虚滑泄，湿浊淋遗者，固阴煎加减。《临证指南医案·淋浊》曰：“精浊者，盖因损伤肝肾而致。”肝系足厥阴之脉，循股阴，过阴器，易结湿热之邪，或肝郁经气不利，郁而化热，相火妄动，下扰精室，致精关失约。熟地黄、菟丝子固肾填精，滋补肝肾，《本草思辨录》言：“菟丝子补中寓升，治精自出，溺有余淋。”二药相伍，肝肾同调，升清泄浊，肝疏泄正常，则肾精关开阖有度;山茱萸补养肝肾，涩精止泄，黄元御认为：“山茱萸，味酸，性涩，入足厥阴肝经，温乙木而止疏泄，敛精液而缩小便”;人参、炙甘草补中益气;远志、五味子酸敛固涩，安神定志;夜寐不安、多梦者，加酸枣仁养心安神，交通心肾，亦可举陷摄精;肝郁化火，阴虚液耗，相火旺盛者，加川楝子疏肝泄热，沙参、麦冬滋养肺胃之阴，以清金制木，培土荣木。

2.4  攻法

“攻方之制，攻其实也”。《疡科心得集》言：“湿热秽毒之为患，惟交感不洁，遭淫毒而患者为最多，亦有强力入房，忍精不泄，或欲念不遂，以致败精搏血，留聚经隧，壅遏而成者，临证当细为审辨。治法惟宜开郁散气、清利湿热。而毒邪之证，宜从小便而泄;不应者，乃以破毒活血调气之剂攻之。”下焦感染湿热秽毒，性胶着黏腻难化，阻遏气机，致精道及其脉络瘀阻不畅，“有形败浊阻于精道”，而致不育。治宜开郁行气，下利湿热，重者予以活血调气逐瘀，疏通精络。

2.4.1  机能失衡，实邪乃成  《景岳全书·诸气》云： “气之为用，无所不至，一有不调，则无所不病。”认为气是人体一切机体活动的动力，气机调畅，则清升浊降，水湿运化无阻。气机阻滞，则不能推动水湿津液运行，则水湿停聚，或湿热蕴结下焦，湿性黏滞，导致气机不利，影响气血运行。“血必由气，气行则血行。故凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先。”七情过极而气机逆乱，或饮食失节而生痰浊，或劳累、房劳过度，损伤肾元，肾气不足，激发推动脏腑经脉功能活动的原动力减弱，以致气血运行不畅而成血瘀。肾虚血瘀证指的是由于患者因上述原因造成人体肾气不足、肾阳虚衰、肾阴亏虚或肾精不足从而引起瘀血内生、静脉瘀滞、气机失调[9]，从而形成精脉瘀血内阻，则精室供养不足。湿热久蕴，气血凝滞，瘀阻精道，影响精子发育。

2.4.2  攻邪匡正，勿伤中气  《景岳全书·饮食门》曰：“凡欲治病，必须先藉胃气以为行药之主，若胃气实者，攻之则去，而疾常易愈，此以胃气强而药力易行也。”张景岳认为治病先察正气之虚实，正气盛说明机体免疫力强，能增强药物疗效。攻法峻猛易耗伤正气，正气虚者，宜先补虚，待正气恢复，再考虑攻邪;正气未虚者，宜攻邪扶正并行，防止驱邪太过耗伤正气[10]。因此，研究团队在UU感染性不育中医临证中，细查正气之虚实。UU感染急性期，此时正气未损，为中医治疗本病的最佳时期，可直接行攻击之法，药猛力专，荡涤邪气。《证治准绳·赤白浊》曰：“今患浊者，盖由精败而腐者什九，由湿热流注与虚者什一。”败精瘀阻，湿热秽浊留于精室，以蒲公英、鱼腥草、败酱草、薏苡仁清热利尿通淋、解毒消痈排脓，解其湿热邪毒，化其败精腐浊;黄柏、知母泄相火，利湿热。现代药理学实验表明：解脲脲原体对黄柏、蒲公英药效敏感度较高[11]。《丹溪心法》记载：“浊主湿热、有痰、有虚”，萆薢善利湿去浊，《本草纲目》谓其“治白浊茎中痛”，土茯苓解毒、除湿，与清热解毒药配伍最能清热利湿、消痈解毒。虎杖清热解毒、通利湿热，协助鱼腥草、败酱草等导郁热以下行，皂刺搜风拔毒、消肿排脓，对腺体炎症有较好治疗作用。《类证治裁·淋浊》曰：“丹方治白浊，……以通瘀腐之在隧窍者。”加大血藤清热解毒，活血通络;桃仁活血消痈，破诸经之血瘀;水蛭走窜，善通经活络、化瘀止痛;酌加乌药行气消胀，利气泄浊。UU感染亚急性期，此时正气未虚邪气偏胜，除邪当兼扶正，实卫以增强攻邪药物疗效。《格致余论·张子和攻击注论》有言：“阴易乏，阳易亢，正气须保护，攻击宜祥审。”故行攻击之法辅以黄芪以补中益气，功擅升阳举陷，托毒排脓，党参补脾实胃以振奋胃气，佐以益气养阴之山药健脾助运。共奏益气扶正固肾，清热利湿导浊，化瘀通络之效。

3 医案举隅

王某，男，25岁，2019年6月3日初诊。婚后2年未育，夫妻性生活正常，曾有冶游史，女方检查未见异常。现症见：排尿时尿道灼热感，偶有分泌物流出，会阴部坠胀伴刺痛感，饮食睡眠正常，大便可。专科检查：外生殖器发育正常，包皮稍长，双睾等大，未扪及精索静脉曲张。今完善相关实验室检查，支原体培养检查提示UU感染阳性，精液常规提示：液化时间60 min（不完全液化），活动率：PR+NP=25%，正常形态精子：20%。舌质偏暗，舌苔薄黄偏腻，脉细数。诊断为UU感染性不育，辨证为肾虚湿热下注，治以清热利湿，益肾清浊，予知柏地黄丸加减，处方：知母10 g，黄柏10 g，熟地黄15 g，山茱萸10 g，山药15 g，茯苓10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，金钱草20 g，炒栀子10 g，甘草6 g。15剂，水煎服，日1剂，治疗配合口服阿奇霉素肠溶胶囊，每次2片，每日1次;皮下注射斯奇康，每次1支，每周2次;嘱适当锻炼身体，增强体质。

2019年8月6日二诊：服上药后，尿道灼热感缓解，无分泌物流出，会阴部坠胀刺痛未明显改善，伴腰酸感。复查支原体培养结果提示转阴，舌质红，舌苔薄黄，脉沉弦。处方：黄芪20 g，莪术10 g，桃仁10 g，熟地黄15 g，山茱萸10 g，山药15 g，蒲黄10 g，五灵脂10 g，栀子10 g，牡丹皮10 g，金钱草20 g，杜仲20 g，桑寄生10 g，甘草6 g。15剂，水煎服，日1剂，饭前15 min服。

2019年8月30日三诊：患者诉因喝酒、吃辛辣食物后排尿尿道灼热感加重，会阴部刺痛缓解，腰部酸软。舌质红，舌苔薄黄，脉细稍数。复查支原体培养提示阳性。黄芪20 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，知柏10 g，黄柏10 g，牡丹皮10 g，栀子10 g，生地黄10 g，茯苓10 g，山药15 g，续断15 g，桑寄生15 g。15剂。治疗配合静滴盐酸多西环素注射液，每天1次，连续治疗7天，口服香菇菌多糖片，每次2片，每日2次。

2019年9月23日四诊：尿道灼热明显减轻，会阴部坠胀缓解，腰部酸软改善。舌质淡红，舌苔薄黄，脉弦细。复查支原体培养提示转阴，精液常规：液化时间30 min，活动率：PR+NP=40%，正常形态精子：65%。处方：知母10 g，黄柏10 g，熟地黄15 g，山茱萸10 g，山药15 g，茯苓10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，杜仲20 g，桑寄生10 g，栀子10 g，金银花30 g。15剂。治疗配合口服益肾清浊丸，每次10 g，每日2次;香菇菌多糖片，每次2片，每日2次。

按语：患者因不洁性生活感染UU，秽浊毒邪聚于下焦，湿热久蕴，阻碍气机，血液运行无力，瘀阻于精道，病久肾精亏虚，阴精不足，无以成形，而成肾虚湿热瘀阻之证。治以清热利湿，益肾清浊，正本清源。方用知柏地黄丸加减，以补肾滋阴，清热利湿法治疗阴虚兼湿热证，充肾精，又具解毒化浊之功;金钱草清热利尿，栀子清热泻火。二诊时，湿热减轻，会阴刺痛未减轻，瘀症未除，治当以攻法为主，清利湿热，活血化瘀，加用莪术、桃仁、五灵脂活血化瘀，蒲黄凉血化瘀、利尿通淋，杜仲、桑寄生补肝肾，强腰膝。三诊时因饮食不节，病情复发，瘀象不显，此时疾病归转，祛邪伤正，辨证肝肾阴虚，治当以补法为主，方中加用女贞子、墨旱莲滋补肝肾，养阴清热。四诊时诸症明显缓解，支原体检测已转阴，后继续巩固治疗，以补肾填精为主，辅以清热泄浊，精液质量已明显改善，嘱患者可以备孕。和法的运用体现在中药随证加减之中，山药、黄芪补脾和中益气，扶正鼓邪，茯苓、泽泻淡利渗湿，和三焦以利气机，以防滋腻困脾，通全身气机而不留邪。本案运用中西医结合治疗，应用抗生素抗感染，配合中药扶正解毒，补肾泄浊，和中调气，增强机体免疫力，降低复发率，临床疗效显著。

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