蔡志琴 CAI Zhi-qin* 周福永 ZHOU Fu-yong 王枳人 WANG Zhi-ren□

根据《医疗机构药事管理规定》(卫医政发〔2011〕11号)第二十八条规定[1]：“为保障患者用药安全，药品一经发出，不得退换。”但在实际工作中，住院医嘱的退药情况时常发生，在增加住院药房工作强度的同时，因无法保证药品的质量导致患者用药存在安全隐患[2]。因此，药学人员应当重视住院医嘱退药的潜在风险，严格执行药品管理制度，保证患者临床用药安全。2017年7月我院在住院药房开始实施精益医疗管理，比较精益医疗管理实施前后的住院医嘱退药率，以此探讨精益医疗管理在住院药房管理中的应用效果。

本研究通过项目组的改进可有效减少住院医嘱退药率，减轻护士和药师的工作量，降低药品损耗，保证药品质量，为患者的安全用药提供保障。

资料与方法

1.一般资料。收集2017年1—6月我院住院药房各病区退药数据(表1)，并以2017年1—6月各病区退药率(退药条数/总医嘱条数×100%)进行降序排列，通过分析住院医嘱退药的主要原因，运用精益医疗管理方法进行改进。

2.方法

2.1 DEFINE/定义。(1)确定项目。医院对2017年1—6月各病区退药率(退药条数/总医嘱条数×100%)进行分析，发现病区平均退药率达7.96%，个别病区退药率达16.70%。因此，将降低住院病区退药率作为研究项目。(2)制定目标。根据数据测算分析，同时参照标杆医院制定项目目标值：截至2017年12月各病区平均退药率≤3.0%。(3)成立项目团队。由临床病区护士长及护理骨干、住院药房药师组成，明确各成员职责。将降低住院病区退药率作为质量关键点。计算方法：病区退药率=病区医嘱退药条数/同期病区医嘱总条数×100%。数据来源：病区药房工作人员对病区HIS数据进行采集汇总。

2.2 MEASURE/测量。统计2017年1— 6月各病区退药率并进行降序排列，平均退药率达7.96%，个别科室退药率达16.70%，同时归纳2017年1—6月口服药退药最多的20种药品。护理部召集2017年1—6月退药率排名前10的科室，以及退药医嘱条数超过3000条的科室相关人员及住院药房人员进行现场讨论。

2.3 ANALYZE/分析。临床病区护士长及护理骨干、住院药房药师走访临床科室，记录缺陷及服务缺陷爆发点，绘制现场流程图。分析2017年1—6月退药数据、访谈结果、现场流程跟踪对照理想流程，采用5W1H(What、Where、When、why、Who、How)方法查找缺陷的根因[3]。归纳如下：人，不重视退药的安全隐患，随意退药；机，计算机系统对退药缺少提醒；法，住院患者介入治疗在医技科室执行，需提前领药，实际用药有变动，转运环节可能交接不清，重复开药；料，药品缺货导致同组药物退货，各种维持用药需提前领备，转科时常规退药；环，住院期间病情变化需要调整用药。

2.4 IMPROVE/改进

2.4.1 针对不重视退药的安全隐患，随意退药，医院对2017年1—6月各病区退药数据汇总排序(表1)，调查结果院内公示并反馈到病区，加强退药管理，强化退药存在安全隐患的风险防范教育。(见表1)。

2.4.2 针对不知晓退药条件和要求，制定住院药房退药管理制度。(1)为保障患者用药安全，药品一经发出，原则上不允许退药；(2)口服药品单价＜20元的一律不允许退药，单价＞20元且包装完好、容易识别的允许退药；(3)注射剂药品退药要求清除注射标签，对于遮盖药品名称、批号、效期的一律不允许退回，配有专用溶媒的注射剂要求连同溶媒一起退回；(4)其他不允许退药的情况：冷藏药品退药前未放置在冷藏冰箱内保存、口服液和滴眼液外包装有污染(例如记号笔标记等)、科室领用的多余大输液；(5)严禁将A药品放入B药品的包装盒里退回等；(6)单价＜20元的口服药品如遇特殊情况需要退药，病区要向药剂科住院药房提交申请，经审核通过后予以退药。

2.4.3 针对医技科室执行用药须病区领药，优化住院患者在医技科室进行介入/内镜治疗时的用药流程(见图1、图2)，重点规范医技科室药品用药管理。

图1 改进前用药流程

图2 改进后用药流程

2.4.4 针对计算机系统对退药缺乏提醒，联合计算机中心对医嘱处理系统进行完善，在病区药房HIS系统中，“不允许退药”指令可以维护到每个药品的基本信息中，并能由药房工作人员设置，其设置需要权限，对于不允许退药进行防呆限制(见图3)；增设病区退药管理按键，点击按键后有全院各科室的目录，在每个科室后有“不允许退药”选项□，点击选项√后该科室将不允许退药，药品为住院药房设置“不允许退药”药品品种，护士将无法提交不允许退药药品的申请，并跳出对话框“根据医院相关规定，一律不允许退药”；遇特殊情况，去掉√将允许所有药品退药，允许医嘱退药(见图4)。

2.4.5 针对药品缺货导致同组药物退货。通过信息平台的缺货预警，提前通知临床缺货药品，提醒临床尽早停药。

2.5 CONTROL/控制。按照上述精益医疗管理整改措施落实，同时运用PDCA管理模式进行循环改进。持续采集分析退药数据，进一步规范退药流程，查找落实流程细节。

呆设置，严格把控住院医嘱退药条件；在住院药房药品管理环节，及时维护药品信息、更新药品说明书，并尽力保障药品供应。除此之外，项目组着眼于精益医疗管理理念的推广与实践，培养医务工作者识别浪费和消除浪费的能力，实现全员聚焦精益医疗管理的持续改进，最终使住院医嘱退药率得到有效控制，使患者用药安全得到保障。本研究在规范医院药品管理的同时，明显减少了因药品问题导致的医患纠纷，具有较高的应用价值。