此次突发的新冠肺炎疫情影响巨大，不仅让全国经济发达地区几乎“停摆”，还波及到广大农村地区。其中，四川道孚县、广西都安县还成为了疫情“重灾区”。各地农村普遍暴露出基层医疗卫生服务能力弱化、乡村疾病预防和控制工作不到位、群众缺乏科学健康卫生常识等“短板”。尤其是广大农村地区乡镇卫生院大多只有10多个医护人员，却要担负几万人口疫情防控;对于疑似病例，各地乡镇卫生院不仅缺乏防护措施，也缺乏诊疗条件，只能向城市大医院转运集中。这在整体上大大影响了各地疫情防控工作的进度和效率。

钱学明广西壮族自治区政协副主席、民建广西区委主委

疫情中的縣域保护伞

早在2014年，我在基层调研之中就发现，各地乡镇卫生院医务人员特别是临床医生“招不来、留不住”的现象非常严重。

虽然全国各个县域早已基本建有县人民医院、县中医院、县妇幼保健院和乡镇卫生院，但他们分属国家卫健系统不同“条条”管理，机构设置、服务职能、收费标准、工资待遇完全不同。它们之间检查结果不互认，分级诊疗、双向转诊难以实现，不但不能实现协同，反而存在利益冲突。由于工资收益和事业前途的迥然不同，使得乡镇卫生院老医生普遍流失，新医生不愿来，来了也留不住。

为此，我积极推动上林县从2014年10月探索进行“县乡医疗卫生服务一体化改革”。他们通过坚持机构设置与行政建制、公共服务职能和业务收费标准“三个不变”，实行人员统一调配、业务统一管理和财务统一安排，做到了让医生下乡、病人不进城，实现了分级诊疗、双向转诊、结果互让，提高当地医疗卫生服务水平。在此次疫情之中，上林县由于早已织起一张“农村医疗卫生服务防护网”，有效提升了农村疾病预防和控制能力，成功做到了零报告、零确诊。

2017年4月，国务院总结了上林等地改革经验，出台了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》并明确提出“在县域组建医疗共同体。重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理”。2018年6月，中共中央、国务院在印发的《关于打赢脱贫攻坚战三年行动的指导意见》中明确提出“全面实施贫困地区县乡村医疗卫生机构一体化管理，构建三级联动的医疗服务和健康管理平台”。2020年1月，《中共中央、国务院关于抓好“三农”领域重点工作确保如期实现全面小康的意见》（即今年“一号文件”）进一步明确提出“稳步推进紧密型县城医疗卫生共同体建设”。截至2019年底，全国和各地已组建3000余个“县域医共体”，并在此次抗击新冠肺炎疫情之中发挥了积极保护作用。

但从我们近几年调研情况来看，一旦将县人民医院、各乡镇卫生院、县妇幼保健院、县中医院等医疗卫生机构完全一体化管理之后，就会“打碎”各级卫健部门现有医政医管、基层卫生、妇幼保健、中医药等内设机构“分条管理”格局;同时，“管办分离”还将“拿走”县级卫健部门对各个医疗卫生机构人、财、物审批权，强化事中事后监管职责。因此，各地由卫健部门直接推进此项改革，就难免出现拖沓、变形和走样。比如，不少地方名义上是“县域医共体”，但实质上只是“医联体”，由于没有做到体系一体、利益一致，使得上级医疗机构“虹吸”基层农村医疗卫生人才资源和病人现象更加严重。

上林医共体的三个阶段

反观上林县，五年来医改工作得到县委、县政府的大力支持和积极推动，并成功跨越了三个阶段，已经形成许多可复制推广的成功经验。

其中，第一阶段就是最初推行“1+9”模式，由上林县人民医院对9个乡镇卫生院实施“三统一”管理，从人才、技术、培训、管理等方面对乡镇卫生院进行全方位帮扶，初步形成了“基层首诊、分级医疗、急慢分治、双向转诊”的诊疗模式。尤其是通过全员竞聘上岗，并根据基层需求，不定期安排骨干、专家到乡镇会诊、指导开展业务、进行手术等方式，有效保障县域优质医疗资源下沉乡村，提升基层医疗卫生服务能力。截至2019年底，上林县已累计从县级医院安排1名分院院长、35名业务副院长、191名业务骨干到各乡镇分院开展支援驻点工作，乡镇卫生院也选送190名医护人员到县人民医院总部跟班学习，有效提高了乡镇分院服务能力和技术水平。

第二阶段就是“3+10”阶段，上林县将县妇幼保健院、县中医医院纳入改革“大盘”，形成了县级3家公立医院共同管理10家乡镇卫生院的深化改革新局面。此举全面优化了县域医疗卫生资源配置，使得县域医共体建设更加紧密和牢固。同时，他们还整合不同机构医疗卫生编制资源，统一招聘当地所需医疗专业人才，上林县2015年以来累计从应届大学毕业生等渠道招聘医务人员256人，使得当地人才队伍建设得到进一步加强。2017—2019年，当地还累计引进57名乡村医生充实基层医疗网底，截至2019年底全县在岗乡村医生达到231人。

第三阶段就是上林县在县人民医院成立了县域医疗集团，通过全面加强落实党委领导下的院长负责制，加快建立现代医院管理制度，全面提升县乡医疗人才收入水平，从以“治病”为中心向以“健康”为中心转变。目前，上林县各个行政村都配备了专用医疗室和专职医务人员，当地村医年收入约为六七万元，做到了安心坚守基层岗位，基本让当地群众做到了“小病不出村”。各个乡镇卫生院医生年收入基本能达到10万元左右，不仅与县人民医院、县妇幼保健院、县中医院等单位医护人员收入相差无几，还在职务晋升、职称评定等方面拥有优先权利。上林县已经完全形成了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，初步形成了“小病在基层，大病到医院，康复回乡镇”的就医新格局。这不仅使得农村老百姓在家门口就能享受到县级医院的医疗服务，病人就医费用负担也大幅度减少，卫生健康事业取得新的发展成就。

县乡村医疗卫生机构一体化

我认为，各地可学习和借鉴“上林经验”，稳步推进县乡村医疗卫生服务一体化改革，真正做到把医生留在基层、让医生愿意扎根农村，进而尽快补齐农村医疗卫生短板。

这其中，关键是要进一步明确由各地县级党委、政府直接负责推动“县乡村医疗卫生机构一体化改革”。加快转变县级卫健部门职能，从直接开办公立医院转变为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定、指导和监督。可先行推进县人民医院与乡镇卫生院一体化管理，再将县中医院、县妇幼保健院纳入一体化管理，合力支持乡镇卫生院提升业务能力。通过县人民医院统一对外招聘人才，并安排到乡镇卫生院工作，破解“基层没有医生”难题。将村卫生室的“人、财、物”归由乡镇卫生院统一管理，帮助乡村医生提升其业务能力和服务水平。在县乡村一体化改革之后，可安排医疗移动诊疗车并配备辅助药物，由县人民医院相关科室主任级别医生轮流跟随，下乡进山为贫困群众提供精准巡疗。为贫困群众分类精细制定医疗方案，并指导患有慢性病贫困群众科学合理用药，最大程度避免因病致贫返贫。通过“师傅带徒弟”的形式，提升乡镇卫生院、村卫生室医护人员的能力和水平，更好地为贫困农村提供日常医疗卫生服务，并做好重大疫情防控、公共卫生应急管理工作。

目前，我国城市基层社区医疗卫生服务机构同样存在“缺医生”的现实难题。与县乡医疗卫生服务一体化改革相类似，我们也可以在“三不变”“三统一”医共体建设思路下，对市级公立医院与社区医疗卫生服务中心实行“一体化管理”。通过将全部社区医疗卫生服务中心分别隶属于各个市级公立医院，形成若干个医疗集合体，形成医生上下流动、病人分级诊疗双向转诊、医院检查结果互认的局面，发挥城市医疗卫生服务体系的整体作用，方便群众看病。这将会是一项成本收益率很高的改革，理应成为城市公立医院改革的理想模式。

在城乡分别建设市县“医共体”基础上，我们还应当强化各级公立医院的公益性质，通过明确各自定位，促进医生等医疗卫生资源均衡分布，為全社会提供基本公共卫生服务。比如，县、市两级公立医院，主要负责带领乡镇卫生院、城市社区医疗卫生服务中心，构成体系一体、利益一致的医疗卫生服务共同体，直接面向广大患者;国家级公立医院、省级公立医院以及各级医科大学附属医院则应把为市县医院培养人才、解决疑难杂症、从事医学研究作为自身的主要任务，而不是直接面对广大病人。唯有如此，才能彻底消除他们对市县医疗卫生机构资源和病人的“虹吸效应”，真正做到把医生留在基层、让医生愿意扎根基层。