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《伤寒杂病论》论治眩晕探微

2020-06-08曹长恩曹亮黄矿英

关键词:伤寒杂病论眩晕人体

曹长恩 曹亮 黄矿英

【关键词】眩晕;人体;平衡系统

【中图分类号】R222 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.3..02

眩晕是由于人体的平衡系统发生障碍,导致人体对空间定向的一种运动或位置性错觉,出现自身或环境的旋转、摆动感。可分为中枢性眩晕和周围性眩晕。其特点:一是一种有运动的感觉,典型为旋转感、倾斜感、上升感或下沉感等。二是常伴随三种病症:1眼震;2躯体不稳或倾倒;3迷走神经激动惹征(恶心、呕吐、出汗、面色)。头晕(反复眩晕),表现为头轻目眩感,头脑麻木、空虚感、脚步轻浮感,眼花而无运动性感觉、无眼震、倾倒、无迷走神经激惹征。

1 病因病机

(1)情志内伤

素体阳盛,有恼怒或抑郁、肝阳上亢,阳升风动,发为眩晕;或因长期忧郁恼怒,气郁化火,使肝阳暗耗,肝阳上亢,阳升风动,上扰清窍,发为眩晕。

(2)饮食不节

损伤脾胃,脾胃虚弱,气血生化无源,清窍失养而作眩晕;或嗜食肥甘、饥饱失节、劳倦无度、损伤脾胃、健运失司,以致水谷不化精微,痹阻清窍,发为眩晕。

(3)外伤、劳损

气滞血瘀、痹阻清窍,发为眩晕。

(4)久病、体虚、失血、劳倦过度伤肾,或先天不足、肾精不足或年老肾亏,或房劳过度,致肾精亏虚,髓海不足,上下俱虚而发生眩晕。

2 《伤寒杂病论》论治眩晕的内容很丰富,其主要有以下几种病症

(1)以起则头眩为表现的茯苓桂枝白术甘草汤证:

《伤寒论》67条:“伤寒,若吐,若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动痉,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

太阳伤寒,本应汗解而反用吐下,损伤中焦脾胃之阳,阳虚,脾运失职,不能利水,则水饮上冲,因而心下逆满,气上冲胸;阳虚不能升清,清窍反被水气所蒙闭,故头目眩晕;阳气虚,经脉失养而动惕,即发汗则动痉,故身体振振动不能自持。脾虚水停,胃失和降,故而呕吐清水痰涎,水气上凌,影响心则心悸,影响肺则短气。

《金匮要略.痰饮咳嗽病》16条:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,茯苓桂枝白术甘草汤主之”。二条均说明头眩者,眩晕均为水饮内停所致。治宜温阳健脾、利水化饮。茯苓补清兼行,补益心脾而淡渗水湿,利水之中而通阳之意;桂枝通阳化气,化气之中而见利水之功,白术健脾燥湿,脾健则运化复长,则停饮可化,更与茯桂为伍,则健脾利水之功,相輔相成,炙甘草健脾益气,以助运化而调和诸药。所谓:“病痰饮者,当以温药和之也。”

辨证要点 起则头晕目眩,坐或卧眩晕不明显,气上冲、心悸、气短、尿不利,苔白滑、脉沉紧或沉滑为特征的眩晕者,包括耳源性眩晕、高血压性眩晕、神经衰弱性眩晕、低血压病、椎—基底动脉供血不足等眩晕者。

典型病例 谢xx,男,41岁。数年前因被重力撞击头部而致眩晕头痛,当时诊断为脑震荡,以后遗留眩晕一症。时作时止,数年不愈。每日健忘、心悸、疲惫诸证。近日增剧,闭目卧床尚可,起则头晕眼花、恶心、呕吐、脉沉迟、苔白腻。证属痰湿寒饮。治宜温阳化水,活血通络。方用苓桂术甘汤加熟黑附子、赤芍、桃仁、川芎、大黄。服3剂即可起床料理日常。继进5剂,安然无恙。(《新医学》1976;2:60)

(2)头重脚轻为表现眩晕的真武汤证

《伤寒论》82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身眴动,振振欲擗地者,真武汤主之。”

真武汤的心下悸、头眩即患者经常感到心悸、眩晕,身上经常有肌肉跳动,眩晕像脚踩棉花或走路如驾云,头重脚轻,总是感到走路深一脚或浅一脚,走路不稳,容易跌倒。伤寒过汗伤阳,少阴肾虚,阳虚阴盛,下焦虚寒累及脾,阳虚不能制水,水气泛滥,而凌心故心悸;阳微气不能升,饮阻清阳故头眩、头晕、眼黑。下则小便不利,脾主四肢,阳虚水泛,则四肢沉重疼痛,并全身肌肉跳动,振颤欲倒;脾虚则腹痛下利,小便不利,甚则肢体浮肿;水溢于肠则为泄泻,故宜本方温阳利水,二者合用,现温补脾肾,以祛水邪,又祛水邪,又温经降湿止痛;茯苓健脾利水;生姜温中祛寒,散在表之水邪;白芍酸寒,缓急止痛,制附子、生姜之辛燥。

辨证要点:(1)头晕、心悸、震颤、走路不稳。(2)身痛、骨痛、关节痛、手足冷背寒、尿不利。(3)面浮、肢肿、脉沉细无力、舌润苔滑为特点的眩晕,包括高血压病、脑动脉硬化症、共济失调、耳源性眩晕等。

典型病例:杨女,素患耳源性眩晕,前日起作头晕、呕吐、张眼和转辗反侧时加剧,口淡纳减,胸中痞满,舌淡白,脉弦滑。乃中阳不运,湿浊上流,宜温阳化饮,服真武汤两剂而安。(《伤寒论方与古今临床》)

(3)口苦、口干、目眩为表现的小柴胡汤证

《伤寒论》263条:“少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。”

《伤寒论》96条:“五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”

以口苦、咽干、目眩之证为辨少阳病的提纲。三症重点在于“口苦”。原文把“口苦”一症列在前,咽干、目眩二症列在后,反映了口苦在辨证中的重要性。从口苦一症,乃胆汁上逆所致,主要见于少阳。但厥阴肝病,阳明胃热也常有胆汁上溢之口苦,但少阳之口苦多于晨起为重,因为少阳之气肝旺于寅至辰,此时正气抗邪,正邪剧争,胆汁上泛则口苦在此最明显,而阳明或三阳合病之口苦多在午后或下午为重。小柴胡汤方中柴胡配黄芩,柴胡疏少阳经中之邪热,黄芩清少阳胆腑之邪热。二药合用,经腑同治,使气郁条达,枢机通畅,表邪外解,里热清除。半夏配生姜,辛开苦降,辛主散,能建胃散积、止呕,且能化痰和胃,合则辛开散结,宣畅气机,并助柴、芩祛外邪,配人参、甘草、大枣温中培元,补脾胃之气。全方寒热并用,功补兼施,升降协同,三焦疏利,里外通宣,上下调达,故口苦、咽干、目眩自除。

辨证要点:(1)口苦、咽干、目眩、寒热往来、默默不欲饮食,心烦喜呕。(2)苔白、脉弦或有腹中痛;或渴或心下悸,小便不利,或胁下痞硬,或不渴、尿有微热,或咳者为特征的眩晕。如美尼埃症、耳源性眩晕、前庭神经炎性眩晕、感冒性眩晕、肝病性眩晕。

典型病例 曹某某,女,73岁,阴头晕颈项酸胀伴恶心呕吐、口干口苦7天来诊,诊见,面色苍白、睛如青,闭目卧床稍动即天旋地转、头晕耳鸣、恶心呕吐、冷汗淋漓,素体丰腴,痰多质稠,咯之不易,吐之不爽,颈肩酸胀。舌苔白腻,脉弦滑。证属少阳肝火内郁,枢机不利,痰热上扰。治宜健脾平肝,和胃祛痰。方小柴胡汤加陈皮10g茯苓25g白术15g 泽泻30g 姜半夏15g 天麻15g 葛根15g 大枣5枚 生姜三片 炙甘草10g,水煎口服,6剂后痰量减少,眩晕轻。继服6剂,眩晕消失,仅有颈项稍不适,继续益气聪明汤加减善后。

(4)以气喘而头晕目眩为表现的大承气汤证

《伤寒论》242条:“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒,不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤。”

《伤寒论》:198条:“阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人咽必痛,若不咳者,咽不痛。”

阳明邪热内盛,热盛生风,风热上扰清窍,亦见头眩,同时伴口干、鼻燥,咳嗽、咽痛、能食等症。若阳明邪热化燥成实,燥屎于下,浊气上冲于上,故时有微热,气喘而头晕。在腑实形成的过程中,小便偏渗于膀胱则小便不利,大便结,大便所结未坚时,因燥热所迫,而时有所下,故乍难乍易。大承气汤方中酒大黄清热泻火,推陈致新。芒硝咸寒,润燥软坚,通利大便。两药配伍具有清热通便。厚朴苦辛温,行气除满消胀。枳实苦微寒,具有破气宽中消痞。二者同用,具有破气消滞之功。全方相辅相成,具有功下退热,荡涤燥结之功效,故邪热、燥屎得除,喘冒自平。

辩证要点:

(1)有邪热内盛证而见气喘眩晕;(2)具有燥实结于下的大便干结乍难乍易;(3)有腹满痛、潮热、脉沉迟、舌苔黄厚、干燥为特征的眩晕,包括肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性肝炎、肝性脑病、化脓性阑尾炎、中风、农药中毒、急性铅中毒和阳明邪热内盛生风的眩晕。此外,尚有阳明中寒,中阳虚而水谷不化,脾虚失运,寒湿内生,寒湿郁于中焦,令清阳不升则头眩,浊阴不降故满,并见食难用饱,微烦,脉迟而无力,治可选用理中丸、香砂六君子汤之类。

(5)以吐涎沫而眩的五苓散

《伤寒论》71条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠。欲得饮水者少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。”

《伤寒论》74条:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐,名曰水逆,五苓散主之。”

《金匮要略》12条:“假令瘦人,脐下有季,吐涎沫而癫眩。”

五苓散的病机是外有表邪内郁水饮,其证是吐涎沫而癫眩为表现的眩晕,其特点是头目眩晕欲颠倒伴呕吐涎沫样火呕吐酸水、唾沫样口水。

太阳病因汗太过,汗多伤液,而胃为水谷之海,主津液所生津,汗后伤津,燥热之气上扰心神,故有燥热不得眠。胃中虚燥则口渴饮水,因津伤不重,燥热尚轻,更无结实之象,故只给少量频饮汤水,补其不足,滋其燥并借机体阳气自和能以臻于康复。若饮水太多,则有矫枉过正,饮停不化之忧。太阳病邪入膀胱,妨碍其气化功能,故有小便不利、消渴等症,心下悸,无论是素体禀形还是因病而瘦者,凡出现脐下部跳动不适,总由水饮在下焦扰动所致。其人吐清涎白沫一症更是水饮在中,随气逆上涌的阴症。水饮聚中下二焦,致清阳不能上达清窍,浊阴不能以下窍外出,故见头目眩晕。五苓散方中茯苓、猪苓、泽泻甘淡渗湿、利水消饮,白术苦温能健脾制水;桂枝辛温通阳化气,以助利水。上药合用,使饮消气化,脾气健运,头目眩晕则自愈。

辩证要点:(1)脐下悸,口渴不喜饮,或喝水后胃有振水声或食入即吐。(2)呕吐白涎沫,头目眩晕而欲颠倒,头晕如坐舟车,视物眼花、畏光、复视。(3)小便不利,脉浮、苔白腻或滑为特征的眩晕,如美尼尔氏综合征、脑积水等引起的眩晕,颅内高压性头痛、眩晕、晕车、垂体瘤、妊娠高血压综合征、顽固性头痛等疾病引起的眩晕等病症。

典型病例:王XX,女,39岁,1975年5月就诊。患者素有支气管炎病史,近日来突然头昏眼花,视物旋转,有旋转之感,在某医院求治,诊为“内耳眩暈证”,服药无效,乃邀余诊治。证见:患者闭目卧床仍感旋转不已,头重、耳鸣如蝉、呕吐涎沫,时而大吐,脉弦、苔白腻。证属中阳虚衰,气化失常,投五苓散加半夏15g 陈皮10g 甘草10g代赭石25g,4剂后病情大减,继进4剂,竟获痊愈。嘱用补中益气汤调半月,一年后随访,再未复发。(王殿感.五苓散的临床应用,中医学报,1986,(5):42)

(6)少阴病阴寒下利,利止而手足较温,反而出现头目昏眩,时时自冒,可知其利止并非阳气来复,而是阴液已竭,阳亡于上之危急证候,是病情危重,治疗难度较大者,必须积极抢救,可选用四逆加人参汤或茯苓四逆汤为宜。

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