经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术的临床应用研究

2020-06-08钟腾猛

中国医学创新 2020年11期

钟腾猛

【摘要】目的：探討经腹腔腹膜前腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）的临床应用效果。方法：选取2017年1月-2018年12月本院收治的240例腹股沟疝患者为研究对象，利用随机数字表法将其分成研究组和对照组，每组120例。研究组患者采用TAPP治疗方案，对照组采用常规开放性无张力疝修补术。比较两组围手术期一般情况（术中出血量、手术费用、住院时间、术后恢复正常活动时间、手术时间、肛门排气时间及术后肠鸣音恢复时间）、术后各时间段VAS评分及并发症发生情况。结果：研究组术中出血量少于对照组，住院时间、术后恢复正常活动时间、肛门排气时间及术后肠鸣音恢复时间均短于对照组，而手术时间长于对照组，手术费用高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后24 h、7 d、30 d，研究组VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组并发症发生率为3.33%，明显低于对照组的12.50%，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：对于腹股沟疝患者，TAPP具有创伤小、恢复快、患者术后疼痛强度低和并发症少的优点。

【关键词】腹膜疝腹股沟腹腔镜并发症

Clinical Application Research of Transabdominal Preperitioneal Laparoscopic Inguinal Hernia Repair/ZHONG Tengmeng. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： 0-064

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of transabdominal preperitioneal laparoscopic inguinal hernia repair （TAPP）. Method： A total of 240 cases of inguinal hernia patients admitted to our hospital from January 2017 to December 2018 were selected as research objects. Using the random number table method， they were divided into study group and control group， 120 cases in each group. Patients in the study group were treated with TAPP. The control group received conventional open tension-free hernia repair. Perioperative general conditions （intraoperative blood loss， surgical expenses， length of stay， postoperative recovery time， operative time， anal exhaust time and postoperative recovery time of bowel sounds）， VAS score and complications were compared between the two groups. Result： Intraoperative blood loss in the study group was less than that in the control group， the length of hospital stay， postoperative recovery time， anus exhaust time and postoperative bowel sounds recovery time were shorter than those in the control group， the surgery time was longer than that of control group， the surgery cost more than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 24 hours， 7 days and 30 days after the operation， VAS scores of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the study group was 3.33%， significantly lower than 12.50% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.01）. Conclusion： For patients with inguinal hernia， TAPP has the advantages of small trauma， rapid recovery， low postoperative pain intensity and fewer complications.

[Key words] Peritoneal Hernia Inguinal Laparoscopic Complications

First-authors address： Peoples Hospital of Baise， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.015

腹股沟疝是临床较为常见的一种外科疾病，一般是指腹腔内脏器或其他组织连同网膜一起经腹股沟缺损部位由腹部较为薄弱部位凸出体表而成，一般发病率在1%～5%[1-3]。目前，手术是治疗腹股沟疝最为理想的治疗手段[4]。常規开放性无张力疝修补术是临床较为经典的常规术式，对于腹股沟疝的治疗已经取得了满意的效果[5-6]。近年来，随着微创理念在外科领域的飞速发展，腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal prosthetic， TAPP）在国内手术治疗中应用越发广泛，该术式对于疝气的治疗在世界范围内也获得了临床及患者的广泛认同[7-8]。但对于外科手术而言，任何侵袭性术式均会存在术后疼痛、出血、感染等并发症风险。笔者为进一步探讨这两种术式对于腹股沟疝患者围手术期及并发症发生情况的影响，现选取2017年1月-2018年12月于本院接受治疗的腹股沟疝患者为研究对象，拟为临床治疗提供借鉴与参考，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月-2018年12月本院收治的240例腹股沟疝患者为研究对象，（1）纳入标准：①均符合《成人腹股沟疝诊疗指南（2014年版）》的诊断标准[9];②能够耐受手术治疗者;③无严重脏器功能障碍者;④无精神系统疾病者;⑤患者均获得完善的随访资料。（2）排除标准：①绞窄性疝或嵌顿疝者;②存在肠粘连、精索积液或肠穿孔者;③凝血功能障碍者或血液系统疾病者。利用随机数字表法将其分成研究组（n=120）和对照组（n=120）。研究开展前所有患者及其家属均已了解所用治疗药物的实际功效和可能导致的不良反应，获取患者及家属的同意并在知情同意书上签字，本研究已经通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法患者进入手术室后，研究组采用全身麻醉，对照组采用连续硬膜外麻醉、局部麻醉或全身麻醉方法。（1）研究组采用TAPP治疗方案，具体操作如下：患者取仰卧位，置导尿管。于脐上缘做10 mm切口建立气腹，严密控制压力维持在11～14 mm Hg，气腹完毕后置入10 mm Trocar及腹腔镜，调整患者床头角度，脚高于头部10°～15°。在腹腔镜视角下，在脐水平位置双侧腹直肌的外缘部位分别置入5 mm Trocar。首先，对患者的腹腔展开探查，如存在腹腔粘连，对粘连部位展开分离，操作轻微以免损伤肠管黏膜，分离完毕后对腹股沟区域展开观察，确定疝的部位、类型、大小以及疝内容物状况，对疝环外周腹膜状况，如粘连、增厚以及是否存在瘢痕形成或既往手术安放的补片情况进一步明确。之后，在疝环上方2.0 cm位置切开腹膜，游离腹膜前间隙，评估后对疝囊游离或采取横断措施。腹膜瓣游离范围原则上游离须越过耻骨联合，外至髂前上棘，外下方至内环下方6 cm位置，向上至联合肌腱上2～3 cm处，内下方过耻骨梳韧带2 cm处。完全游离后，对内环口直径大于3 cm的直疝予缝合固定，从脐部10 mm观察孔将补片（进口/国产）入腹腔，补片大小15 cm×10 cm，于腹膜前间隙位置放平整，保证补片能够彻底对疝环或肌耻骨孔进行覆盖。补片免固定，对腹膜切口用3-0可吸收线进行连续封闭缝合。（2）对照组行常规开放性无张力疝修补术[李金斯坦修补（Lichtenstein）术]：其中80例行连续性硬膜外间隙阻滞麻醉，23例行局部浸润麻醉，17例全身麻醉，取传统腹股沟疝切口，游离精索后斜疝疝囊高位结扎，部分较大疝囊行疝囊横断[10-12]。在近端进行缝扎处理，在远端止血之后旷置。采用普通型修补平片，修剪合适形状后，在精索后方展平，确保覆盖内环及腹股沟三角区域，缝合固定补片于耻骨结节、联合腱及腹股沟韧带，止血，间断缝合皮下组织及皮肤。

1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组围手术期患者的一般情况，包括术中出血量、住院时间、术后恢复正常活动时间、手术时间、肛门排气时间、术后肠鸣音恢复时间及手术费用。（2）比较两组术后不同时间点疼痛情况，采用视觉模拟评分法（VAS）对术后1 h、6 h、24 h、7 d、30 d的疼痛强度进行评估，10分为极度疼痛，0分代表无痛[13-14]。（3）术后随访9个月，比较两组复发和并发症发生情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组性别、年龄、病程手术部位、Nyhus分级以及ASA分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组围手术期一般情况比较研究组术中出血量少于对照组，住院时间、术后恢复正常活动时间、肛门排气时间及术后肠鸣音恢复时间均短于对照组，而手术时间长于对照组，手术费用高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后不同时间点VAS评分比较术后1、6 h，两组VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后24 h、7 d、30 d，研究组VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组复发情况及并发症发生情况比较随访发现，研究组复发率为0.83%（1/120），对照组复发率为1.67%（2/120），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。研究组并发症发生率为3.33%，明显低于对照组的12.50%，差异有统计学意义（字2=6.916，P<0.01），见表4。

3 讨论

一直以来，手术是治疗腹股沟疝的标准治疗方案，其中，开放性无张力疝修补术一直是治疗腹股沟疝一线治疗方案，关于其相关的临床研究颇多[15-16]。直到近年来，微创手术的引入让腹腔镜腹股沟疝修补术逐渐被临床接受到广泛使用，目前，关于其相关的研究报道日益增多[17-18]。但两者谁更具有优势，相关临床指南或专家共识仍未明确，尚缺乏循证证据的支持。

在本研究中，复发率是两种治疗方案的重要评价指标。相关研究指出，两种腹股沟疝术后的复发率在0～10.0%[19-21]。关于术后复发的原因很多，如手术过程中补片覆盖不全或位置不准确;肌耻骨孔修复不完全;医生经验不足。在本研究中，研究组术中出血量少于对照组，住院时间、术后恢复正常活动时间、肛门排气时间及术后肠鸣音恢复时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），相关结果再次验证腹腔镜手术可以减轻对患者身体的伤害，缩短病程，加速患者康复。但研究组手术时间长于对照组，手术费用高于对照组。腹腔镜手术与传统开放术式相比，对于术者的技术要求更高，手术全程均是在微观视野下完成，因此在手术操作方面更为精细，其耗费的时间可能更多。本研究中，研究组并发症发生率为3.33%，明显低于对照组的12.50%，差异有统计学意义（P<0.01）。其中，术后疼痛是疝气术后极常见的并发症之一。本研究结果显示，术后1、6 h，两组VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），患者的疼痛强度并未出现明显分歧，这是由于手术麻醉药物镇痛作用仍然存在。术后24 h、7 d、30 d，研究组VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），证明腹腔镜技术可以减轻对患者机体的伤害，有效降低术后疼痛情况。除此之外，在随访过程中，对照组发生补片感染、慢性疼痛及术后血肿等并发症情况较研究组略高，这可能与术中创面部位较大，神经损伤存在一定关联。研究组医疗费用高于对照组，主要原因是麻醉方式以及选用的补片材质不同。

综上所述，对于腹股沟疝患者，TAPP具有创伤小、恢复快、患者术后疼痛强度低和并发症少的优点。

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